福建医科大学护理学院外科教研室识记：肾结核临床表现。

理解：能解释肾结核的病理机制、能概括前列腺、精囊结核的病理特点及临床表现。

运用：运用护理程序为肾结核病人实施护理。

教学目标结核菌可侵及全身各器官，全球每年约有300万 人死于结核病，据2000年统计，我国每年死于结核病 的人数约13万。

结核菌主要危害是肺，但对泌尿系统的危害也不 容忽视，它会让肾萎缩无功能，还会让膀胱也挛缩。

概述你可别 你可别小看我小看我第一节 肾结核• 肾结核(renal tuberculosis) ：20~40岁的青壮年，约占70％男性：女性=2：1。

老龄病人增多10岁以下少见男性女性病 因结核病的基本病理变化：Ø炎性渗出：组织充血、水肿及白细胞浸润 Ø增生：结核结节形成Ø干酪样坏死：细胞脂肪变性、溶解碎裂及坏死 特点是：破坏与修复同时进行。

病理生理病理生理特点： 特点：高度纤维化，是细胞免疫的表现高度纤维化，是细胞免疫的表现u 肾皮质的阻塞性缺血性萎缩。

u 肾髓质的干酪样坏死、空洞形成。

u 尿路的纤维化和梗阻改变以及下行性扩散。

主要病理改变—肾脏及尿路u输尿管纤维化、狭窄，可致肾积水或结核性脓肾。

u输尿管完全闭合，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱病变反而好转，膀胱刺激症状逐渐缓解，尿液检查趋于正常­­­肾自截。

主要病理改变­­­膀胱u结核性膀胱挛缩：结核病变侵及膀胱肌层造成 严重的纤维化。

颈部病变 尿失禁。

u继发对侧肾积水：输尿管下端机械性梗阻、尿液返流、膀胱高压u结核性膀胱自发破裂：病变累及膀胱全层，当下尿路梗阻及腹压突然增高导致破裂早期 无症状 最早出现尿频临床表现病灶在肾脏、症状在膀胱病灶在肾脏、症状在膀胱局部症状膀胱容量小于50ml病变严重，广泛溃疡病变严重，广泛溃疡 典型症状：膀胱刺激症状尿频尿急尿痛夜间白天瘢痕挛缩 严重尿频尿失禁尿失禁血 尿（2/3）脓 尿其他：分段排尿 腰部不适、腰痛终末血尿：膀胱全程血尿：肾镜下脓细胞\米汤样脓尿\呈脓血尿。

局部症状全身结核病征象：消瘦、乏力、午后发热、盗汗肾功能不全表现（双肾结核，或对侧肾积水）高血压全身症状生殖系统症状：血精、精液减少全身症状体征肿块 肾积脓巨大肾积水 附睾硬块 输精管串珠样改变对于有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状， 一般抗菌药物治疗无明显效果，夜尿明显增多患 者，特别是反复化验尿常规中有红细胞、白细胞、 少量蛋白，而普通培养无细菌生长，应高度怀疑 肾结核的可能。

诊断临床表现辅助检查辅助检查实验室检查影像学检查尿沉渣找结核菌 尿结核菌培养血常规和生化检查 CT及MRI泌尿系造影腹部x线平片B超检查膀胱镜检查辅助检查血 沉尿培养尿沉渣找结核菌标本留取方法晨7时起排空膀胱后，留取24小时尿于小 桶中，在冰箱内保存，每次排尿时将前一次 尿上层沥掉，只留下层的沉渣，至第二日晨7 时起留尿于桶中，冰箱内保存半小时后，沥 去上层，留沉渣10ml送检，一般连续留三天。

24h尿沉渣抗酸染色阳性可确诊为肾结核。

阳性率50%～70 %.尿培养ü尿普通细菌培养：为阴性，即所谓“无菌性脓尿”。

ü尿结核菌培养：其阳性率高达90%，但培养时间长，需8周 才有结果。

PPD 试验硬结直径<5mm阴性 阴性 5 5­ ­9mm 弱阳性 弱阳性 10 10­ ­19mm 阳性 阳性 >20mm >20mm 或局部有水泡 强阳性强阳性静脉尿路造影Ø典型表现：肾盏破坏，边缘不整呈虫蛀样改变. Ø肾盏扩张甚至消失。

Ø空洞影。

Ø不显影。

Ø输尿管常有狭窄、僵硬或继发性扩张等表现。

辅助检查(4)B超检查: 可作为筛查手段，有助发现肾积水和肾 实质的钙化灶。

CT、MRI3.膀胱镜检查 可见膀胱黏膜炎性充血，严重者可见 黄色栗粒状结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴 样变化。

处理原则• 临床型肾结核是进行性疾病，不会自愈。

治疗前了解：Ø身体其他部位器官有无结核病Ø是否已伴有男生殖系统其他部位结核Ø病变以下部位有无尿路梗阻及对侧肾脏的情况。

非手术治疗(1)支持疗法：营养、休息、居室环境清洁、身心愉快。

(2)药物治疗：联合用药，常用的一线抗结核药物有异烟肼、利 福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。

联合、足量、足疗程：6-9个月非手术治疗1)单纯药物治疗的适应证：①早期肾结核，肾盂、肾盏形态未发生改变。

②虽已发生空洞破溃但病变范围不超过两个肾盏， 且无输尿管梗阻。

③不能采用手术治疗的病人。

用药期间应定期查尿常规，寻找结核菌，3～6个 月后复查尿路造影。

手术治疗根据肾结核的病变范围选择手术方式(1)病灶清除术：个别范围不大的闭合性肾结核空洞长期不愈者。

(2)部分肾切除术：局限于1～2个肾小盏的破坏性病变，经抗结核药疗无效。

(3)肾切除术：病灶破坏范围50%以上，或全肾破坏以及结核性脓肾。

（4）解除输尿管狭窄手术（5）挛缩膀胱的手术治疗手术治疗2)手术前后用药：术前：防止结核菌播散。

肾切除：2周以上，保留肾：4周以上。

术后：继续用药2年或采用短疗程。

护理评估术前评估Ø健康史及相关因素o 一般情况o 相关诱发因素o 发病情况o 既往史及家族史护理评估Ø身体状况o 局部o 全身o 辅助检查护理评估Ø心理和社会支持状况：病人和家属对泌尿系结核的治疗方法、预后的认知程度， 对晚期病变多次手术治疗的心理和经济承受能力。

术后评估有无术后残留病灶、继发出血及结核瘘管形成等并发症。

术前护理措施1.病情观察2.心理护理：减轻焦虑和恐惧3.饮食、活动指导4.各种检查指导5.用药指导6.疾病相关知识宣教7.拟行手术病人围手术期护理常规术前护理措施1.病情观察：严密观察病人尿频、尿急、尿痛情况，观察记录 病人的尿色、尿量，了解肾功能情况，指导患者晨换 内裤，保持会阴部的清洁卫生。

2.心理护理：相关知识宣教，肌肉放松训练、看书报、电视等 分散病人注意力，保持心情愉快。

术前护理措施3.饮食活动指导：进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消 化食物，如蛋、鱼、肉等，多吃蔬菜水果，保 持大便通畅，防止腹压增高，尿液返流。

注意 休息，适当活动。

4.各种检查指导：术前护理措施­­­用药指导1、异烟肼（ INH, 雷米封）易产生耐药性，强调联合用药毒副反应：Ø外周神经炎和中枢神经系统症状：服用后会出现四肢乏 力、反应迟钝、麻木，手指、脚趾疼痛等症状。

是因为 异烟肼致Vit B6 缺乏 ，所以要合用Vit B6 预防。

Ø肝损害 ，定期复查肝功能，同时服用保肝药。

术前护理措施­­­用药指导1、异烟肼（ INH, 雷米封）----服用方法Ø空腹服用，为提高血药浓度，以一日量一次顿服为佳。

Ø应避免与制酸药同时服用。

Ø不宜与乳类、糖类及含乳糖类食品同时服用。

因为这些食品可妨 碍异烟肼的吸收，要间隔2小时以上。

Ø合用维生素B6要注意在服用时间上需与异烟肼错开。

异烟肼要求 在早晨与其他抗痨药一起空腹服用，那么，维生素B6就要在中午 或晚上服用，这样既可预防抗结核药副作用发生，又可使异烟肼 充分发挥药效。

2、利福平----毒副反应：Ø胃肠刺激反应： 较常见Ø肝功受损：少数人出现，用药期间要定期检查肝功 能，与异烟肼合用时发生率增加。

Ø过敏反应Ø致畸胎作用：孕期禁用Ø其代谢产物为砖红色，故可使粪、尿、泪、痰、汗液 呈红色，应告知病人，以免病人惊恐。

2、利福平----服用方法Ø利福平的正确用药方法必须在餐前2小时空腹顿服。

空腹状态利于药物最大限度的吸收。

Ø不宜与茶水、豆浆、米汤、藕粉、蛋花稀饭、牛奶及 其他奶制品同时服用。

因为这些食品蛋白类含量较 高，易与利福平类结合而影响胃肠道对利福平类药物 吸收。

3.乙胺丁醇：主要与异烟肼、利福平合用副反应：较少，长期—球后视神经炎，视力模糊、眼痛、红绿色盲 或视力减退、视野缩小但发生率低，应定期作眼科检查。

服用方法：空腹顿服为佳4.链霉素• 易产生耐药性， 耳毒性5.吡嗪酰胺(PZA)毒副反应：• 易产生耐药性• 长期大量应用有肝毒性，联合用药采用短程疗法，不 良反应明显减少。

服用方法：空腹顿服为佳。

术前护理措施6.疾病相关知识宣教：讲解该病发生的原因、主要表现、对机体的主要 影响、主要用药及治疗手段等等。

术后护理要点1、全麻术后护理常规：保持呼吸道通畅、生命征监测、安全指导等等。

2、引流管的护理：妥善固定、保持通畅、观察量、色、性状、预防 感染。

尿量观察非常重要，尤其是术后3天要准确记录 24小时尿量，以观察健肾功能，若术后6小时无尿或 者24小时尿量减少，说明健肾功能有可能减退，要 及时通知医生协助处理。

术后护理要点3、切口渗血渗液的观察。

4、体位：Ø全肾切除：去枕平卧6小时后改半卧位。

Ø病灶清除及肾部位切除：绝对卧床2周去枕平卧6小时后，当天及术后1～2天平卧，第 3天后低半卧位 半卧位术后护理要点5、出血的观察：尤其是肾部分切除及局部病灶清除 Ø腹膜后引流出大量血性液体：每小时大于100ml，连 续3～5小时，或24小时大于500ml。

Ø大量血尿。

Ø切口渗血多。

Ø血压下降、脉搏加速、面色苍白。

ØHb下降。

术后护理要点6、漏尿的观察：肾窝引流管及导尿管引流量减少切口疼痛、渗尿切口触及皮下有波动感等术后护理要点6、活动指导：Ø全肾切除：当天床上四肢主动、被动活动，术后第1天可床边坐立、 站立及室内活动。

第2天可根据体力情况适当增加活动量。

Ø肾部分切除：绝对卧床期间，床上肢体主动、被动活动。

满2周后，床 边坐立、站立及室内活动，以后逐渐增加活动量。

术后护理要点6、饮食指导：肛门未排气前，禁食，排气后流质-半流质-普食。

高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化。

保持大便通畅，防止排便用力。

7、预防感染：有效呼吸防肺部感染，导尿管护理、尿道口消 毒，防泌尿系感染。

8、预防下肢深静脉血栓：下肢肢体主、被动活动指导。

健康教育1.康复指导：加强营养，注意休息，适当活动，避免劳 累，以增强肌体抵抗力，促进康复。

2.管道护理有造瘘管者指导患者注意管道的护理和观 察，防止继发感染。