呼吸系统 1、肺炎概述 肺炎(pneumonia)就是指终末气道、肺泡与肺间质得炎症，可由病原微生物、理化因素、免 疫损伤、过敏及药物所致。 (一)解剖分类 1．大叶性(肺泡性)肺炎 2．小叶性(支气管性)肺炎 3．间质性肺炎 (二)病因分类 1．细菌性肺炎 2．非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、肺真菌病 5、其 她病原体所致肺炎 6．理化因素所致得肺炎。 诊断程序：(一)确定肺炎诊断 (二)评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部 炎症程度，肺部炎症得播散与全身炎症反应程度。 (三)确定病原体 肺炎链球菌肺炎得临表、诊断、鉴别诊断、治疗； 临表（1）症状：①病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感 染得前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至 39～40℃，高峰在下 午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。②患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到 肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐、 腹痛或腹泻。可被误诊为急腹症。 （2）体征：患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单 纯疱疹；病变广泛时可出现发绀；有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染；累及 脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快，有时心律不齐。早期肺部体征无明显异 常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈 浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音，重症患者有肠充气， 感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困 难、嗜睡、谵妄、昏迷等。(考生牢记：典型病变有充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消 散期)。 诊断、鉴别诊断根据典型症状与体征，结合胸部 X 线检查，易作出初步诊断。早期仅见肺 纹理增粗，或受累得肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大 片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。 鉴别：（1）干酪样肺炎常 线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。 （2）其她病原体所致得肺炎，军团杆菌肺炎，支原体肺炎，当今流行得 SARS(非典型肺炎) 等，病原学有助诊断。 （3）急性肺脓肿随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿得特征。X 线显示脓腔及液平面， 鉴别不难。 （4）肺癌通常无显著急性感染中毒症状，血细胞计数不高，抗生素治疗效果欠佳，若痰中 发现癌细胞可以确诊。必要时进一步作 CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞等。 （5）其她肺炎伴剧烈胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关得体征及 X 线影像有 助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成得基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能 出现腹部症状，应通过 X 线、B 超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。 治疗 (一)抗菌药物治疗：首选青霉素 G 对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可 用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考 拉宁等。(二)支持疗法：患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。不用阿司 匹林或其她解热药；鼓励饮水每日 1～2L；中等或重症患者(PaO2<60mmHg 或有发绀)应给 氧。禁用抑制呼吸得镇静药。(三)并发症得处理:经抗菌药物治疗后，高热常在 24 小时内消 退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或 3 天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌得肺外感染、
若治疗不当，约 5％并发脓胸，应积极排脓引流。 2、肺脓肿得类型：吸入性肺脓肿，继发性肺脓肿，血源性肺脓肿 临表：1．症状：①多为急性起病，患者感畏寒、高热，体温达 39～40℃，伴有咳嗽、咳粘 液痰或粘液脓性痰。胸痛，且与呼吸有关。病变范围大会出现气促。同时还有精神不振、全 身乏力、食欲减退等全身毒性症状。②如感染不能及时控制，于发病得 10～14 天，突然咳 出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达 300～500mL。约有 1／3 患者有不同程度得咯血，偶 有中、大量咯血而突然窒息致死。③部分患者缓慢发病，有一般得呼吸道感染症状，如咳嗽、 咳脓痰与咯血，伴高热、胸痛等。④咳出大量脓痰后，体温下降，毒血症状减轻。⑤肺脓肿 破溃到胸膜腔，有突发性胸痛、气急，出现脓气胸。⑥慢性肺脓肿患者有咳嗽、咳脓痰、反 复发热与反复咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等表现。⑦血源性肺脓肿多先有原发 性病灶引起得畏寒、高热等全身脓毒血症得表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量 不多，咯血很少见。 2．体征：①初起时肺部可无阳性体征，或于患侧出现湿啰音；病变继续发展，可闻及支气 管呼吸音；②肺脓腔增大时，可出现空瓮音；③病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔 积液体征。④慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。⑤血源性肺脓肿体征大多阴性。 抗菌药物治疗：吸人性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青 霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素与甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量， 轻度者 120 万～240 万 u／d，病情严重者可用 1000 万 u／d 分次静脉滴注，以提高坏死组织 中得药物浓度。体温一般在治疗 3～10 天内降至正常，然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳， 可用林可霉素 1．8～3．Og／d 分次静脉滴注，或克林霉素 0．6～1．8g／d，或甲硝唑 0．4g， 每日 3 次口服或静脉滴注。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌与链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶得青霉素或头孢菌素。如 为耐甲氧西林得葡萄球菌，应选用万古霉素或替考拉宁。 如为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢 菌素、氟喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗菌药物。 。 抗菌药物疗程 8～12 周，直至 X 线胸片脓腔与炎症消失，或仅有少量得残留纤维化。 } 3、肺结核基本病理变化： 结核病得基本病理变化就是炎性渗出、增生与干酪样坏死。 结核病得病理过程特点就是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可 以某一种变化为主，而且可相互转化。渗出为主得病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病 变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主 得病变表现为典型得结核结节，直径约为 O．1mm，数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、 上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成。大量上皮样细胞互相聚集融合形成多核 巨细胞称为朗格汉斯巨细胞。增生为主得病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。干酪 样坏死为主得病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力 低下得情况。干酪坏死病变镜检为红染无结构得颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色， 状似奶酪，故称干酪样坏死。 诊断方法：1．病史与症状体征；2．影像学诊断 肺结核病影像特点就是病变多发生在上叶 得尖后段与下叶得背段，密度不均匀、边缘较清楚与变化较慢，易形成空洞与播散病灶。诊 断最常用得摄影方法就是正、侧位胸片 3．痰结核分枝杆菌检查就是确诊肺结核病得主要方 法，也就是制订化疗方案与考核治疗效果得主要依据。通常初诊患者要送 3 份痰标本，复诊 患者每次送两份痰标本。涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，痰中检出抗酸杆菌有极 重要得意义。4、纤维支气管镜检查 常应用于支气管结核与淋巴结支气管瘘得诊断，支气管 结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕与支气管狭窄，可以在病灶部位钳 取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲