慢性病毒性肝炎临床诊断
慢性病毒性肝炎


定义：嗜肝病毒感染超过6个月而未能清 除病毒即为慢性感染 只有乙、丙型肝炎病毒存在慢性感染 流行病学资料：血液传播相关病史，乙 肝母婴传播、丙肝输血史。有些病人有 明确的慢性肝病史。
要注意病毒感染时间与首次发病时间的 确定

慢性HBV感染与慢性乙型肝炎
HBV携带者诊断
慢性HBV携带者: 血清HBsAg和HBV DNA阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以 上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检 查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应 动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相 应治疗 非活动性HBsAg携带者: 血清HBsAg阳性、 HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检 测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续 随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查 显示：Knodell 肝炎活动指数 ( HAI) <4或其他的 半定量计分系统病变轻微
－
+
早期急性HCV感染、慢性HCV感染免疫
抑制状态或HCV RNA假阳性
－
－
非HCV感染
急性肝炎的临床表现
急性肝炎根据血中胆红素正常与否分为 急性黄疸型肝炎；急性无黄疸型肝炎 典型的急性黄疸型肝炎临床分三期：
黄疸前期
黄疸期 恢复期
各型肝炎潜伏期
甲型肝炎 平均 30日（15-45日）
乙型肝炎 平均 70日（30-180日）
皮肤巩膜黄染，尿黄如浓茶，两周左右达 高峰 热退，自觉症状好转 部分病人伴有皮肤瘙痒、大便灰白 肝脾肿大
与其他黄疸鉴别
急性肝炎恢复期
黄疸渐消退 症状减轻、消失 肝脾回缩 肝功能恢复正常 总病程约2~4个月
部分患者病程较长，但在6月内恢复
甲、戊型急性肝炎预后
病原学
甲型肝炎病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 戊型肝炎病毒 (HAV) RNA-V (HBV) DNA-V (HCV) RNA-V (HEV) RNA-V
人体感染HAV后会怎样？
产生两种抗体：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG 抗-HAVIgM：出现早（发病1周）、消失快（ 病后3-6个月）、可作为早期诊断指标 抗-HAVIgG：出现晚（发病2周出现，3-4周达 高峰）、消失慢（持续多年，甚至终生）、可 用于流行病学调查
E抗原阳性、HBV-DNA滴度高（高病毒载量），肝 功正常，无症状。
免疫清除期：治疗窗口
“E抗原阳性或阴性、HBV-DNA滴度低于耐受期， ALT异常，可有症状体征。
非活动性携带状态：
E抗原阴性、HBV-DNA阴性，ALT正常。
再活动：治疗窗口
E抗原阴性或阳性、HBV-DNA阳性，ALT异常，可 有症状。
病毒性肝炎的临床诊断和报告
二炮总医院消化科 李青山
病毒性肝炎的定义
病毒性肝炎是由嗜肝病毒引起的肝细胞炎症坏死 为主要病理改变的全身性疾病。 嗜肝病毒主要包括五种：甲、乙、丙、丁和戊型 肝炎病毒，根据病原不同将病毒性肝炎分为甲型 、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。 其他非嗜肝病毒感染（巨细胞病毒、EB病毒、疱 疹病毒等）也可引起肝脏炎症，为继发性，不属 于肝炎病毒；各型肝炎的临床表现基本相似。
急性病毒性肝炎临床诊断
急性病毒性肝炎概述
急性病毒性肝炎---是由肝炎病毒直接或间 接引起的急性肝脏病理损害 临床表现主要有乏力和消化道症状，可伴 有黄疸，严重者出现各种合并症的表现 实验室检查可见转氨酶和胆红素的升高等 肝脏功能受损的表现 病毒学检查可以确定病原的诊断 主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒
慢性乙型肝炎诊断依据
流行病学史：血液传播相关病史、家族聚集母婴传播 症状体征：消化道不适症状、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，（ 症状轻重差异较大） 实验诊断 生化学检查：肝功、蛋白电泳 HBV血清学检查：乙肝五项
HBV DNA载量、基因型和变异检查
影像学诊断：B超、CT 病理学诊断：肝穿病理—重要性
肝活检
抗病毒方案
急性病毒性肝炎诊断依据
流行病学史：主要包括不洁饮食史(甲、 戊型肝炎)、与血液传播相关病史(乙、丙 暴露史）病程小于半年 询问传播途径—急乙肝性传播 有或无症状体征（发热、乏力、纳差、恶心呕吐 、黄疸…） 实验室检查：肝功能异常、 病毒相关指标(+)
急性肝炎病原学诊断
HBV－DNA
位于HBV核心部分
与HBeAg同时存在于血清中 是HBV复制的最可靠指标
乙肝两对半的四种排列
HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(+)Anti-HBe(-)Anti-HBs(-) 所谓大三阳，说明病毒复制活跃，有传染性.
HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-HBe(+)Anti-HBs(-) 所谓小三阳:①病毒复制减弱，传染性小. ②HBV前C区变异，病毒复制活跃，有传染性. HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti- HBe(+)Anti-HBs(-) 含义：①既往感染 ②现症感染，正处于移行阶段，正在 清除病毒. HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-HBe(+)Anti-HBs(+) 说明既往感染，现已恢复.
判断疗效
HBeAg阳性慢性乙型肝炎：
血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-
HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝
组织学检查有肝炎病变。
HBeAg阴性慢性乙型肝炎：
血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续
ห้องสมุดไป่ตู้
阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或
反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
≥1.4
≤21 >70
<1.4~>1.0
>21~<26 70~60
<1.0
≥26 <60~>40
CHE
>5400
5400~4500
≤4500
乙型肝炎肝硬化诊断
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表 现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能 作出肝硬化病理诊断。 代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、 食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝 功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻 度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、 无腹水和肝性脑病等。 失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发 生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并 发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L ，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶 原活动度 (PTA) <60%。
急性乙型肝炎
定义
人体感染HBV后，HBV在6个月内能被机
体清除血液检测相关指标阴性的乙型肝炎
注意急性乙、丙型肝炎在临床相当少见，应与慢 性肝炎的临床首次发现或急性发作相鉴别，必要 时进行肝活检
急性HBV感染血清标志物与时间关系图
早期：HBsAg(+)、HBeAg (+) 、HBVDNA (+) 、抗HBc-IgM(+)
HBV三大抗原抗体系统
HBsAg – Anti-HBs HBcAg – Anti-HBc HBeAg – Anti-HBe
HBsAg – Anti-HBs
HBsAg:是HBV感染的标志，往往同时伴有 HBV的存在； Anti-HBs:中和抗体，有保护作用；恢复期 开始出现，6-12月达高峰，约半数人在 HBsAg转阴后数月出现。 窗口期:HBsAg转阴，Anti-HBs尚未出现， 能查到抗HBc（或抗HBe）
乙肝五项常见组合
人体感染HCV后会产生?
HCV-RNA 出现早 现症感染和病毒复制的指标
需用PCR方法检测
Anti-HCV 8-12周后出现
既往感染
现症病人
联合血清抗HCV和HCV RNA水平诊断急性或 慢性HCV感染
抗－HCV + + HCV RNA + － 意义 结合临床情况考虑为急性或慢性HCV HCV痊愈或急性感染后RNA清除期
急性甲肝：抗-HAV IgM是急性甲肝的确诊 指标抗-HAV IgG是既往感染的标志 急性戊肝：抗-HEV IgM、IgG任一项阳性 都可以诊断急性戊肝 急性乙型肝炎 HBsAg和HBV DNA阳性， 抗-HBc IgM阳性 但抗HBc IgG阴性 急性丙型肝炎 HCV RNA阳性，抗-HCV阳 性或阴性；或抗-HCV由阴转阳
HBcAg
病毒复制的标记 存在于肝细胞核内.正 常情况下血清中无 游离的HBcAg. 临床不作为常规检查 项目.
Anti-HBc
在 HBsAg 出 现 后 ３ - ５ 周出现. IgM- 急 性 感 染 和 慢 性 肝炎急性发作. IgG-出现迟.可持续多 年.
HBeAg – Anti-HBe
HBeAg:一般仅见于HBsAg 阳性的血清，出现稍 晚于HBsAg，消失早，是HBV活动复制和有传染 性的标志，前Ｃ区基因突变可造成HBeAg不能 表达而致血清HBeAg阴性，与HBsAg、Anti-HBc 同时阳性俗称大三阳 HBeAb:在HBeAg阴转前后出现，此时期称为血 清转换期，预示病毒复制减弱或停止,非保护 性 抗 体 ， 是 病 毒 感 染 过 的 标 志 , 与 HBsAg、 Anti-HBc同时阳性俗称小三阳
慢性乙肝急性发作
可有乙肝家族史。 一般症状较急性肝炎轻，个别病 人症状较重。 一般无明显黄疸，重型者可有较 明显黄疸，体检可有慢肝体征 一般病毒变化不大，个别病人HBV DNA可有下降。 慢性乙肝改变，主要病变为汇管 区，表现为炎症坏死和纤维增生 。 符合抗病毒适应症者要积极抗病 毒治疗