蛋白尿 （Proteinuria）
蛋白尿
▪ 健康成人尿中排出蛋白总量〈150mg/24h, 青少年可略高，上限为300mg/24h
一 、 肾 小 球 滤 过 屏 障
肾小球滤过屏障
足细胞 基底膜 内皮细胞
足突间裂隙隔
唾液酸蛋白
致密纤维网状结构 硫酸肝素糖蛋白
窗孔
唾液酸蛋白
阴电荷
系膜细胞基质：
10~60%病人肾活检呈非特异损伤。70~80% 多年后正常，长期预后佳 （伴血尿、高血压预 后差）。 5) 恒定型：病理意义较体位性大得多。 6) 孤立性：尿检（+）其他均（-），见于小球、 小管、溢出、组织。
五、尿蛋白检查
1.尿液收集：根据临床需要，定性、半定量、定 量。24h，任一次尿。 怀疑直立性蛋白尿
小管功能紊乱
肾小管重 白蛋白尿 营养不良
吸收蛋白
高脂蛋 白血症
小管白蛋 白分解
低白蛋白血症
肝脂蛋白合成
水肿
八、蛋白尿和进展性肾脏疾病
临床实验REIN（Ramipril Efficacy in Nephropathy）试验
尿蛋白g/24h
GFR ml/min/mo/1.73m2 肾存活率/年
1g
0.13 0.21
97%
2g
0.48 0.22
87.5%
4g
0.90 0.37
78.5%
4g
1年透析
蛋白尿引起小管间质损伤的机制
细胞增殖
白蛋白 转铁蛋白 脂蛋白
肾小球 蛋白
溶酶体 降解
白蛋白受体 （megalin，cubilin）
血管活性物质（内皮素） 促炎症物质（RANTES， MCP-1，OPN）
优点：留尿有困难或不能留的病人
6，特殊蛋白测定
方法：醋酸纤维素薄膜电泳，免疫电泳，放射免疫 弥 散，放免测定，等电聚焦电泳，ELISA等。
目的：帮助判断蛋白尿的病因 如单克隆片断（多发性骨髓瘤，淀粉样变）； 2-M/Alb（小管性蛋白尿）； 微白蛋白尿； 纤维降解产物（新月体肾炎）; C3片断（Alport’s yndorme）; 近曲小管刷状缘抗原（急性肾小管坏死）; 膜攻击复合物（膜性肾病活动期）; 生长因子、细胞因子、细胞外基质、白蛋白片 断（进行性肾功能减退）。
组织 分泌、破坏 组织蛋白
特点
白蛋白为主， 量大 20mg~20g/day
2-M 200mg~2g/day
微量大量
500mg/day
（二）临床表现
1.蛋白量
（1）肾病蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积（成人）
40mg/m2/day
（儿童）
尿蛋白mg/尿肌酐mg3.0 （任意一尿）
（2）非肾病蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积
（1）丽春红-S法 三氯醋酸 蛋白质+丽春红-S染料 沉淀+碱性溶液紫色 分光光度计比色，计算蛋白量 参考范围46.518.1mg/L
（2）考马斯亮蓝法 酸性考马斯亮蓝为红色+尿液蛋白质蓝色 与蛋/尿肌酐） 任一次尿蛋白：尿蛋白与肌酐比值
NKF-K/DOQI认为：0.2以上蛋白尿，3以 上肾病水平蛋白尿
最简单筛选方法。
3.半定量测定
▪ 原理：蛋白沉淀 ▪ 方法：加热醋酸，硫柳酸，三氯醋酸
硫柳酸更敏感，3~5mg/dl ▪ 假阳性：浓缩尿，造影剂，高浓度青霉
素或先锋霉素 ▪ 假阴性：稀释尿，过碱性尿 ▪ 优点：除白蛋白还可测球蛋白，糖蛋白 ▪ 缺点：过于敏感，易假阳性
4.定量测定
好的方法应具备： 操作简单、快速、测量范围宽、灵敏度高
微白蛋白尿
糖尿病肾损伤， 心血管合并症，高血压心血管事件死亡率
尿2微球测定
区分上、下尿路感染 职业病监测（重金属中毒） 诊断肾移植排异意义有限 不能鉴别肾脏病的病因
七、蛋白尿临床结局
肾小球通透性
Ig改变
激素、微量元 素、Vit丢失
血浆蛋白滤出 细胞免疫 感染
改变凝血因子
血栓栓塞
辅酶丢失
脂质尿
小管损伤
六，尿蛋白检测流程及意义
▪ 蛋白定性
（ +）×2
▪ 定量 肾小球性3g/24h
▪
肾小管1g/24h
▪ 蛋白成分
肾小球alb+HMW
▪
肾小管LMW
帮助肾脏病的诊断
总/白蛋白检测
判断肾脏病进展
对治疗反应
筛查
选择性（大分子/白蛋白）清除比值（IgG/alb）
肾小球性 选择性0.1
非选择性0.5
估计MCD治疗反应;不能推测病因
起床后 起床时
（1） （2）
睡觉时
比较（1）与（2）蛋白质量
2.定性试验
试带法
原理：四溴酚蓝作为指示剂，利用PH敏感 颜色变化
检测范围：白蛋白敏感性10~30mg/dl
假阳性：（高度浓缩，比重1.026或以上， 碱性PH8）剧烈运动后、高热、药物。
假阴性：球蛋白、小管性蛋白尿、多发性 骨髓瘤等小分子蛋白、轻链等,稀释尿。
7，微量白蛋白尿
定义：20~200g/min；30~300mg/24h 白蛋白/肌酐2.5-25mg/mmol（男），3.5-35（女）
方法：放射免疫弥散，放射免疫测定，酶联免疫吸附 （ELISA）
意义：早期糖尿病肾病 心脑血管病 全身内皮功能紊乱
注意事项：晨尿，血糖、血压控制，勿过度运动，留尿容器清洁
收缩 吞噬
滤过面积
肾小球滤过屏障特点： 选择通透性
高通透——水、粒子、小分子物质
低通透——血浆蛋白、大分子物质
肾小球滤过屏障功能：
功能：
孔径屏障 电荷屏障
排泌
滤过
二
、
正
重 吸
常
收
蛋
白
排
泄
三、尿蛋白组成
1. 血浆蛋白肾小球滤出近曲
小管回吸收99%，（白蛋白， 血浆蛋白的小片段）
40%
2. 免疫球蛋白片断 3. 其他血浆蛋白 4. 肾和泌尿生殖系组织蛋白
以3.5g分两类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如 20g要考虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、 膜性肾病，而且大量蛋白尿影响预后。
2.时间和体位 虽然诊断价值不大，但对预后判断可能有意义。
1) 暂时性：见于急性病。 2) 间隙性：有病理意义，尤其发作时蛋白量大。 3) 持续性：更严重疾病，属病理性。 4) 体位型：直立产生蛋白尿，卧位消失。
15% 5% 40%
健康成人150mg/24h 儿童,青春期300mg/24h（上限）
暂时增加
发热、剧烈运动、心衰、急输高渗白蛋白 加压药物（AngII）
四、蛋白尿分类
（一）病理生理
类型 发生机理
蛋白性质
肾小球 选择通透性破 白蛋白和球蛋白 坏
肾小管 重吸收障碍
低分子量蛋白 （2-M等）
溢出 滤过重吸收 血红、肌红、Ig