一级高处作业：2米至5米，由各部门、作业区负责审批。
二级高处作业：5米以上至15米，由安全生产技术部审批。
三级高处作业：15米以上至30米，由安全生产技术部审批。
特级高处作业：30米以上，由业主方分管安全生产副经理审批。
专业部室意见：签字：
日期：年月日
安全生产技术部意见：签字：
日期：年月日
安全生产副经理意见：签字：
日期：年月日
关闭
作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。
施工单位负责人：
日期：年月日
批准人：
日期：年月日
取消
因以下原因，此许可证取消：
取消人：
日期：年月日
注：本许可证一式二份，施工单位和业主方各留存一份。
□有缓冲装置
□
□末端正确绞接
□
钩锁
全身式安全带
其他事项
□双锁式钩锁
□受压/磨损/变形/弹性检查
□连接部件齐全
□完成使用培训
□坠落净空
□有救援方案
□制造商认可的方式连接
□
□定期检查
□承载连接不用尼龙
□坠落摆动隐患消除
□
批准
本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。
□一级高处作业
□二级高处作业
□三级高处作业
□特级高处作业
施工单位（申请方）
生产单位（批准方）
作业地点
作业人员
共人。
作业内容及原因
有效期限
从年月日时至年月日时。
主要安全措施
□作业人员身体条件符合要求
□作业人员携带工具袋
□垂直分层作业中间有隔离
□作业人员着装符合要求
□围栏、警戒线、夜间警示灯
□梯子或绳梯符合安全要求
施工负责人签字：（施工班长）
日期：年月日
已同施工单位（人员）讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，对本工作及工作人员的安全负责。
批准人签字：（项目经理）
日期：年月日
本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施、并负责在作业过程中予以监督和落实。
监护人：（安全员）
日期：年月日
业主方审核意见
□作业人员佩戴安全带
□作业点照明充足
□在非承重物上作业时搭设承重板
□30米以上作业配备通讯工具
□员工进行了充分培训
□员工清楚坠落风险
□其他补充措施
□
□
防坠落设备检查
锚固点
垂直救生索
水平救生索
□锚固点适当
□独立于工作面
□强度 2.25吨
□不用来做平衡
□专业人员设计
□用索人员数量
□支撑 2.25吨
□锚固点充足
□无刃口接触
□侧向摆动防护
□专门的锚固点
□有初始松弛度
□高于肩部
□首次上下保护
□连接/断开器
系索
弹性救生索
□与救生索匹配
□有自锁装置
□不超过1.8米
□机械钩锁
□培训已完成
□高于头部
□在可用状态
□安装方向正确
□可手动调节
□是双重系索
□维护检查计划
□
□有操纵杆
□定期检查