肩锁关节脱位诊疗常规
2013-03-23 本文行家：飞翔的泪
【病情评估】
1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意是否合并锁骨远端1/3骨折，肩锁关节位于皮下脱位时局部隆起，双侧对比时尤为明显，患肢外展和上举均较困难，前屈和后伸活动亦受限，检查时肩锁关节处可摸到一凹陷及肩锁关节松动。

2.影像学检查： X线检查：肩部正位片可明显显示锁骨外端向上移位，肩锁关节半脱位时需要同时向下牵引双上肢拍摄两侧肩锁关节X线片或使病人站立位双手提重物拍摄两侧肩锁关节正位X线片，对比检查明确诊断，指导治疗方案。

3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。

查心电图及胸透。

【诊断】
1.判断是否有脱位
（1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

（2）损伤部位可出现局部隆起、疼痛、肿胀、皮下瘀斑，局部压痛，患侧上肢外展或上举困难，前屈和后伸运动亦受限，肩锁关节处可摸到一凹陷及肩锁关节松动。

（3）若仅关节囊及肩锁韧带破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上移位轻，为半脱位；若关节囊及肩锁韧带破裂的同时，还伴有喙锁韧带断裂，锁骨外端与肩峰完全分离，即为完全脱位。

（4）肩部正位X线片可可明显显示锁骨外端向上移位，半脱位必要时牵引双上肢或双上肢提重物拍摄双肩锁关节正位片，对比检查。

2.判断脱位的类型
Rockwood 分类
I型肩锁韧带挫伤，肩锁关节完整，有压痛，上臂部活动时肩锁关节轻微疼痛，X线片正常，不需手术治疗。

II型肩锁韧带撕裂，喙锁韧带损伤，喙锁间隙压痛，X线片示锁骨远端向上轻度移位，肩锁关节间隙增宽。

可保守治疗。

III 型肩锁韧带和喙锁韧带撕裂，肩锁关节脱位，X线片示锁骨远端高过肩峰内侧缘，应力下喙锁间隙比对侧增宽25%-100%，建议先保守治疗，如患者要求或后期出现持续的肩锁关节疼痛可手术治疗。

IV型锁骨远端向后方移位进入或穿过斜方肌，侧位X线片或CT临床上，比III 型损伤更痛，锁骨远端向锁骨后方移位。

腋位片或CT提示锁骨远端向后方移位。

提示锁骨向肩峰后方移位，骨折不稳定，需手术治疗。

V型比 III 型肩锁关节脱位严重，X线片示喙锁关节间隙比正常侧增宽，超过100%，需要手术治疗。

VI型肩锁关节脱位，锁骨远端移位到肩峰或喙突下，喙锁关节间隙比对侧缩小，三角肌和斜方肌从锁骨远端分离。

肩部关节外观变扁，肩峰明显突出，需要手术治疗。

3.鉴别诊断：是否合并锁骨骨折、胸锁关节脱位及肩关节脱位，是否合并头颅胸腹部损伤。

【治疗方案】
肩锁关节半脱位：即无喙锁韧带断裂，一般可用手法复位胶布固定治疗或石膏固定，固定术后4周除去固定，开始功能锻练。

肩锁关节全脱位：即伴有喙锁韧带断裂的肩锁关节脱位，手法复位虽简单，但复位后肩锁关节的稳定性依然很差，为此均采用切开复位内固定并修补或重建喙锁韧带，手术治疗目的是恢复肩锁关节的稳定性—前后稳定性和上下稳定性即分别修复肩锁关节囊和韧带以及修复或重建喙锁韧带
手术治疗适应症：
1、年轻积极运动的人，；
2、需要上举活动的体力劳动者；
3、从事非身体接触性运动的运动员频繁进行有力的过顶活动；
4、喙锁韧带断裂合并锁骨外端骨折者。

手术方式选择：手术方式取决于患者的要求及全身情况和骨折局部情况。

（1）肩锁关节脱位切开复位克氏针钢丝张力带内固定术：对肩锁关节均匀加压，充分吸收水平及纵向的张力，满足生物力学要求，固定牢靠，术后可尽早主动活动锻炼。

（2）肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板内固定术：国内外应用多年，近千例手术病例证明获得良好的疗效。

（3）肩锁关节脱位内固定+喙锁韧带修复或重建术：用喙肩韧带代替喙锁韧带、阔筋膜代替喙锁韧带、肱二头肌短头肌腱代替喙锁韧带、生物聚酯韧带替代喙锁韧带等。

（4）锁骨远端切除或肩锁关节融合术：陈旧性肩锁关节脱位出现疼痛症状，功能受限时可行此手术治疗。

【并发症】
切口裂开、切口及软组织感染、内固定失效、术后韧带松动，创伤性关节炎等。

【出院标准】
脱位功能复位，症状改善，固定牢靠，外形美观，无近期并发症，可出院，门诊随访。

【康复计划】
肩锁关节半脱位：手法复位术后4周除去固定，开始功能锻练，以恢复关节活动度和肌肉力量为目的，只要能耐受即可进行轻度活动根据愈合情况逐渐加强力量和提高活动度。

肩锁关节完全脱位：术后第1天应用治疗巾或前臂吊带悬吊前臂下地活动，同时锻炼前臂的旋前、旋后以及腕关节及各手指的主动活动，术后上臂制动1周，肩部肌肉只能作等长收缩锻炼，术后1周内禁止上举，1周后开始肘关节屈伸锻炼活动，可逐步锻炼肩关节的内收内旋活动，2周时开始锻炼站立位正侧面爬墙法，即将患侧手放于墙面上，身体站立不动，手顺墙向上爬，直至肩锁关节有牵拉感，保持数秒后放松，如此反复锻炼肩外展功能，术后4周开始主动功能锻练，加强肩部上举活动锻炼，加强内收外展内旋外旋活动锻炼，术后8周主动锻炼肩部正常活动，促进关节活动度及肌肉力量的恢复。