放弃索赔声明书
太平养老保险股份有限公司深圳分公司：
兹有被保险人：上官绛雪，身份证号：888888888888888888，2017年12月26日在贵公司投保，保险单号：88888888888888880 ，2018 年01 月10 日07 时许，上
官绛雪因一氧化碳中毒（事故原因）死亡，由
于，本次所有损失由法定受益人承
担，法定受益人自愿放弃向贵公司索赔的权利！
1、上述声明内容自签字之日起，上述保单号保险合同效力终止；
2、受益人同意上述声明，并放弃就本次事故通过其他方式（包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等）主张权利；
3、受益人和太平养老保险股份有限公司深圳分公司对本声明书的内容负有保密义务，未经对方书面许可不得向任意第三人泄露本约定书的内容，否则，应当赔偿对方因此造成的所有损失。

4、受益人对上述声明内容无异议，上述声明内容为受益人本人真实意思表示，为不可撤销的民事行为。

特此声明！
声明人：签名按手印
身份证号：
签名时间：年月日
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