隙性脑梗塞。
1.9头颈CTA示：左侧颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化斑块 形成，官腔狭窄不明显。脑动脉轻度硬化性改变。
1.10头颅CT平扫示：脑出血治疗后，建议随诊复查 。
病历资料
入院诊断：
1.急性脑血管病（脑出血） 2.高血压3级 极高危组
一例脑出血患者的病例讨论
LOGO
2
治疗原则
一例脑出血患者的病例讨论
用药目的 药物
剂量
频次
给药途径 给药时间
降颅压 甘露醇
25g
qd
ivgtt
1.4~1.7
抑酸
雷尼替丁胶囊 0.15g
bid
po
1.4~1.11
脑保护 0.9%l氯化钠 250ml
qd
脑苷肌肽
8ml
ivgtt
1.4~1.11
2013.1.7(day9)
患者右侧肢体无力较前明显好转，反应迟钝较前好转，饮食、睡眠可， 大小便正常，BP： 177/115mmHg；右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左 上下肢肌力5级，右侧肢体肌张力减弱，右侧Babinski征阳性。
,加重胃粘膜损害。 十
(3) 胃粘膜屏障破坏,H 逆向扩散。 (4) 创伤后应激反应使垂体一肾上腺轴释放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌
进一步增加。 由于以上因素综合作用,引起胃十二指肠粘膜坏死、糜烂出血，胃内H+浓
度越高,胃粘膜的病变就越严重。
1.江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].修订版.上海：第二军医大学出版社， 2003,159-163. 2.Kawano S,Tsuji S. Role of mucosal blood flow: a conceptional review in gaseric mucosal injury and protection[J].J Gastroenterol Hepatol,2000,15(Suppl):D1-6. 3.Kawada T,Fusamoto H,Kawano S,etal.Acute gastroduodenal lesion in head injury.An Endosxopic study[J].Am J Gastroenterol.1977,68(3):249-253.
今日出院
一例脑出血患者的病例讨论
LOGO
4
讨论
讨论
脑卒中后应激性溃疡的防治
脑卒中后应激性溃疡的防治
应激性溃疡(SU)的发病机制[1-3]： (l)交感肾上腺系统活动异常增高，交感神经强烈兴奋，儿茶酚胺分泌增
多，胃粘膜血管收缩导致胃粘膜损伤。 (2)副交感或抑制交感中枢神经调节失衡，导致胃酸、胃蛋自酶分泌增加
脑卒中后应激性溃疡的防治
药物预防[4]： (1)抑酸药:①术前预防:术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内 pH值。常用的药物有:质子泵阻滞剂(PPI) ;H2阻滞剂。②对严重创伤 、高危人群的预防:应在疾病发生后静脉滴注PPI,使胃内pH迅速上升 至4以上。 (2)抗酸药:有氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等,可从胃管内注 入,使胃内pH≥4。 (3)粘膜保护剂:有硫糖铝、前列腺素E等,用药时间不少于2周。
活化蛋白C( APC)
• 通过抑制肿瘤 坏死因子- α( TNF-α) 的生成 抑制中性粒细 胞的活性，减 少内皮细胞的 损伤, 维持胃血 流量, 减弱胃黏 膜损伤的程度。
脑卒中ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应激性溃疡的防治
脑卒中急性期, 应激性溃疡是一种严重并发症, 是 脑卒中早期死亡的主要原因之一, 这在脑出血比脑梗 死中更常见。
才能转化为活性形式, 而危重患者大多予以禁食, 因此壁 细胞多处于静息状态, PPIs 制剂的抑酸能力将降低。 • 3 ICU 患者预防应激性溃疡广泛处方PPIs 还增加难辨梭 菌性腹泻的风险。
[5].康凌.脑卒中应激性溃疡的治疗及预防[J].中西医结合心血管病杂志，2009,7（12）： 1506-1508.
[4]中华医学杂志编委会.应激性溃疡防治建议.
脑卒中后应激性溃疡的防治
预防SU的新制剂
前列环素及其衍 生物
• 增加胃肠道黏膜 的血流量, 保护 胃黏膜, 对受损 细胞具有促进再 生的功。具有强 大的抑制胃酸分 泌的作用。
黏膜防御因子增 强剂：麦滋林- S
• 保护胃黏膜的 机制可能是降 低胃蛋白酶原 的生成和胃酸 的分泌, 具有增 加粘蛋白的生 物合成和促进 组织修复的作 用。
脑卒中后应激性溃疡的防治
脑卒中后应激性溃疡的防治
脑卒中后应激性溃疡的防治
有研究认为早期肠内营养（发病24 h）SU 发病率低于 延迟肠内营养（发病72 h），且溃疡抑制率和2 周后溃疡 愈合率均高于延迟肠内营养［6］。
也有学者认为，卒中早期患者颅内压增高以及下丘脑 自主神经功能紊乱，胃肠功能麻痹，进食可致腹胀、呕吐 ，主张3 d 后开始进食比较合理［7］。
12.31~1.11
改善患者肌张 氢溴酸加兰他 5mg
qd
im
力
敏注射液
12.31~1.7
2013.1.4(day6)
患者精神可，右侧肢体无力较前明显好转，饮食、睡眠可，BP ： 140/85mmHg，右上肢肌力3+级，右下肢肌力3级，左上下肢肌力5级， 右侧肢体肌张力减弱，右侧Babinski征阳性。
2012.12.31(day2)
今晨查房，患者神志清，精神差，反应迟钝，言语流畅，偶有头 痛，无恶心、呕吐；BP ：155/105mmHg，右上肢肌力2级，
右下肢肌力1级，左上下肢肌力5级。右侧Babinski征阳性。
用药目的
药物
剂量
改善认知功能 多奈哌齐片 5mg
频次 qd
给予途 给药时间 径
po
[4]中华医学杂志编委会. 应激性溃疡防治建议.
20
17.9%
16
溃疡发 12 生率%
8
预防SU，胃内 pH一定要>4
4
0 胃内pH<4
0
胃内pH>4
Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68
• 神经系统查体： 神志清楚，精神差，言语流畅，双瞳孔等大等圆，左：右 =3.0：3.0mm，对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵 抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌 张力正常，右侧肢体腱反射消失，右上肢肌力2级，右下肢 肌力0级，左上下肢肌力5级。右侧Babinski征阳性。共济检 查不配合，感觉系统检查未见明显异常。
病历资料
实验室检查
血常规：白细胞13.06*10^9/L，中性粒细胞百分比89.1% 血生化：钾3.20mmol/L，钠133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L
尿常规、粪常规、免疫、血凝系列未见明显异常
影像学检查
12.29头颅CT示：左侧颞叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀 。 1.4头颅CT示：1.左侧额叶脑出血。2.双侧基底节区多发腔
［6］腾乐，王辰，朱宇清，等. 早期肠内营养预防应激性溃疡的研究进展［J］.中日 友好医院学报，2010，24（1）：48-50. ［7］陈汉民，张银清，廖圣芳，等. 重型颅脑损伤早期营养支持的合理应用［J］. 实 用医学杂志，2005，21（4）：394-395.
• 重症脑卒中患者应警惕SU的发生。 • 早期预防SU的发生非常重要。 • 胃内pH>4，可预防SU的发生。 • PPI制剂是目前防治SU较为理想的的药物。
LOGO
一例脑出血患者的 病例讨论
专业方向： 神经内科 带教老师： ****** 汇 报 者： ******
目录
LOGO
1
病例介绍
2
治疗原则
3
治疗进程
4
讨论
一例脑出血患者的病例讨论
LOGO
1
病 例介绍
病历资料
姓名:ΧΧΧ
性别：女
身•高单：击1此6处3c添m加文本内容 体重：60kg
入院时间： 2012.12.29
[4]中华医学杂志编委会. 应激性溃疡防治建议.
脑卒中后应激性溃疡的防治
SU高危人群[4]: ： (1)高龄(年龄≥65岁); (2)严重创伤(颅脑外伤,烧伤,胸、腹部复杂、困难大手术等); (3)合并休克或持续低血压; (4)严重全身感染; (5)并发MODS、机械通气>3d; (6)重度黄疸; (7)合并凝血机能障碍; (8)脏器移植术后; (9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道营养; (10)1年内有溃疡病史。
病历资料
既往史 个人史 药物过敏史
高血压病史3年，最高血压160/110mmHg，自服 “拜新同（硝苯地平控释片）30mg 1/日”。 否认糖尿病、心脏病病史。
月经史 15 3-4/30,48岁；生育1女，体健；生 活规律，无不良嗜好。
否认
家族史
否认
病历资料
• 入院查体： T：36.5℃；P：73次/分；R：19次/分；BP： 177/113mmHg
脑出血（ICH）是指原发性非 外伤性脑实质内出血，也 称自发性脑出血，占急性 脑血管病的20%~30%。年发 病率为（60~80）/10万人， 急性期病死率为30%~40%， 是急性脑血管病中病死率 最高的。在脑出血中大脑 半球出血约占80%，脑干和 小脑出血约占20%。
一例脑出血患者的病例讨论
基本的治疗原则是：脱水降颅压，减轻 脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻 血肿造成的继发性损害；促进神经功能恢 复；防治并发症。
出院时间： 2013.1.11
主诉：右侧肢体无力伴言语不能1天。