1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别 的低龄患儿？
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训， 并作为常规、持续性的培训； 加强病房安全管理，列入年终考核计划。
RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术日 当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。 收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为 患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日 白班的护理人员及护工，患儿的家长，护士 长等。
找出近端原因
原因一：护士忙于进行上午的集中治疗工作，
无时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护 工； 原因二：护工清点病员服。离开患儿时未把 床挡上到最高，以致患儿可以下床； 原因三：未对家属进行安全宣教，以致家属 在探视时自行插上饮水机的电源； 原因四：交接班时未把安全列入交接班内容， 以致未发现饮水机接电源； 原因五：患儿术前水杯仍留在床头桌上，导 致患儿口渴时有容器盛水。
？选择找出谁要为事故受责和受罚——当组织的 人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告 事故，除非实在没有办法掩盖。这使得小问题恶 化，直到它们变成大问题，实际上这是非常耗成 本的方法
？选择关注每一个意外事件，并识别那些损失潜 在性高的事件—— 我们可以用行动表明，组织的 目的是为了修正问题，而不是为了咎责。当这成 了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整 个团队的机能将更完善。
医疗安全（不良）事件记录卷（医疗）
1、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 2、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 3、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 4、科室医疗纠纷（事故）预警报告表 5、科室不良事件上报表（2份） 6、科室讨论分析记录 7、上半年分析总结记录 8、下半年分析总结记录 9、年终分析总结报告
【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达 患者安全管理取得的成效。 （科主任例会分析、医 疗质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会 议记录、重大事件分析 ）
主 要 内 容
RCA的概念 RCA的目标 RCA的四个阶段 RCA案例应用
当意外/事故发生后，您会做出什么选择？
？选择忽略未遂事件 —— 因为不愿花费资源去调 查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是小精 明大愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的 免费机会，防止将来造成伤害。
RCA的基本原理—瑞士乳酪理论
防线上的空洞可根据原因分为前端诱发性失误和后端 潜在性失误。前端诱发性失误主要发生于工作人员的 不安全行为、仪器设备失常等状态，其错误容易被发 现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、 组织问题等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造 成安全上的威胁，因此，修复潜在性失误更为重要。
步骤一：组成RCA团队
小组成员为事件发生流程中的一线人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十个人 成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析
技巧 组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关 专业知识并能主导团队运作）
第一阶段：进行RCA前的准备
对于轻微的异常事件：
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件还原并确认问题(原因分析)
首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、
时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表” “时间序列表”等工具来确认事件发生的先 后顺序。 做错什么事 造成什么结果 不是直接放在“为什么会发生”
第二阶段 找出近端原因
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
医疗护理工作环环相扣！ 医疗护理安全人人有责！ 任何阶段、任何工作人员 都是关键！
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找
出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。 RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。 RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
RCA的进行阶段
第一阶段 个案发生过程 ●组织RCA小组 ●定义要解决的问题 ●资料收集
第二阶段 近端原因为何？ ●寻找所有和事件可能的原因 ●时间及流程确认 ●操作人为设计等因子分析
第四阶段 设计并执行行动计划
●发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
●问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
可由单一人进行，如主任、护士长或质量管
理人员 要求：具有独立调查能力、客观性、有优秀 的分析技巧
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：事件调查与资料收集
事件调查主要是为了能给后续分析提供证据，
避免重要细节随着时间而淡忘。 资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、 发生地点和方法流程等内容。
从系统因素中筛选出根本原因：
当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因
素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生 吗？ 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端 原因 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源 系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、 组织领导及沟通系统)； 从系统因子中筛选出根本原因； 确认根本原因间的关系。
头脑风暴法（Brain
第四阶段 制定和执行改进计划
根本原因分析（RCA）案例应用
案例资料：患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：
先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6月30 日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于9点 多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下， 到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发 红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷 后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12： 00病人前往手术室时，眼睑下微红面积 3cmx2cm，其中有0.2cmx0.4cm颜色较深。
列出可能造成事件的医疗操作程序、执行过
程是否与设计相一致，另一方面评估设计的 操作程序是否有问题； 列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、 设备因子、可控制及不可控制的外在环境因 子、其他因子)； 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树” 和“推移图”等工具来找出近端原因。
第三阶段 确认根本原因
错误共享，问题管理 营造良好的安全理念
患儿烫伤案例鱼骨图
为
设备
饮水机插电源
床挡未上到最高 无相关的健康宣教
家属失责
人
年龄小 病人 无自我防护意识
什
重视不够 护士、护工人员 短缺 安全隐患意识差 预防烫伤相关措施不健全
么
患 儿
水杯放在床头桌 看护不到位
会 烫
制度
患儿监护责 任不明确
环境
伤
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是：
昨晚深夜 昨晚深夜2 2点才睡着 点才睡着 为什么昨天失眠呢？
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象 直接原因 (中间原因) 根本原因
RCA的积极作用
医疗不良事件的防范是一个比较复杂的过程，它与 人为因素、设备因素、可控制度及不可控制的外在 环境因素等密切相关 根本原因分析法可对医疗不良事件形成的多种因素 进行分析，从而达到以系统改善为目的，而非将问 题归结于个人行为，使医务人员能够更加深入而且 广泛地了解造成失误的过程和原因，从而改进工作 程序以减少失误的发生 所以通过根本原因分析可以制定出切实可行的工作 流程，不断提高医疗安全质量。
今天上班迟到了 今天上班迟到了10 10分钟 分钟
案例－迟到
出门比平时晚 出门比平时晚15 15分钟 分钟
为什么会迟到？
为什么会比平时晚出门？
起床比平时晚了 起床比平时晚了
没有被闹钟闹醒 没有被闹钟闹醒源自为什么闹钟闹不醒你？为什么起床会晚
睡的太熟了 睡的太熟了, ,没听到 没听到
为什么睡的太熟呢？

RCA的核心价值
分析着眼于整个系统及过程，而非个人执行
上的咎责。 是找出预防措施的必备工具。 可有效的预防类似事件不再发生。 最终结果是产出可行的“行动计划”。 营造良好的医院安全文化。
RCA成功要素
领导阶层的支持与参与
团队运作的实际功能发挥 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
进行RCA的主要目标—发掘
问题：发生什么事？
原因：事情为什么会进行到此地步？
提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记 录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通 过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原 因
措施：如何可预防再次发生类似事件？
找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问 题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正 的办法，从而有助于整体改善和提高。
根本原因分析法（RCA）的起源
根本原因分析法（RCA）起源于美国海军核
部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查， 促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得 到广泛的传播。经过30年的发展，根本原因 分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电 力、制造等行业，被证明是非常实用有效的 事故分析方法。 美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件 调查。近年来，国际医疗界已认同RCA是提 升病人安全的重要方法之一。