昏迷病人的诊断与处理
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昏迷
昏迷（coma）是最严重的意识障碍，是临床常见 的危急症状之一，它是急危重症的表现或病情恶 化的结果，严重地威胁着患者的生命。此症不仅 见于神经系统疾病，还可见于其它系统疾病，如 代谢性疾病、中毒性疾病、颅脑外伤等。
临床对昏迷患者能否及时予以救治，主要取决于 能否快速准确地辨认各种昏迷的症状表现，找出 其潜在病因，从而进行鉴别，作出正确的诊断和 给予有效的抢救与治疗。
✓ 胰性脑病；
✓ 胃肠脑病；
✓ 糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸 中毒、低血糖昏迷；
✓ 缺氧性脑病；
✓ 水电酸碱失衡。
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昏迷的病因分类
中毒性脑病
✓ 感染性中毒：急性脑病综合征、中毒性痢疾、中毒性肺炎、 败血症脑病、流行性出血热、伤寒脑病；
✓ 药物中毒：酒精、镇静催眠药、抗精神病药物、阿片类抗痉 剂和颠茄类中毒；
深昏迷：对各种刺激包括强烈疼痛刺激的防御反射和所有的
生理反射均消失。生命体征出现明显的异常改变，如血压下降、 呼吸不规则，全身肌张力低下松弛，大小便失禁或出现去脑强 直状态。
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去脑强直亦称去大脑综合征，提示中脑红核与下丘结构的 联系中断。患者意识障碍与去大脑皮层综合征相似。四肢 强直性伸展、颈后仰呈角弓反张状为去脑强直的特殊表现。 常伴有全身抽搐和呼吸不规则。若病情好转，可转化为去 大脑皮层综合征，否则，昏迷加深、四肢弛缓，则提示病 变已波及脑桥以下，预后不良为濒死阶段。
强烈的痛觉刺激有反应。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及曈孔 对光反射仍存在。生命体征（呼吸、脉搏、血压等）无明显的 异常改变。
中度昏迷：对疼痛、声音、光线等刺激均无反应，对强烈疼
痛刺激的防御反射和生理反射（咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔对光 反射等）均减弱。生命体征出现轻度的异常改变，如血压波动、 呼吸及脉搏欠规律等。
一侧大脑半球占位性病变生长向下至天幕切迹处移位挤压丘 脑、中脑非特异性上行投射系统才能发生意识障碍或昏迷。
幕下病变：病变损害或破坏了丘脑后部、中脑和桥脑被
盖网状结构（非特异性上行投射系统），可产生严重的意识 障碍—昏迷。全身性疾病最终因网状结构突触传递介质的功 能被阻断或损伤，亦可导致昏迷。
代谢和弥漫性脑病：如当血糖种因某原因降低到
意识内容必需在大脑皮层高级神经活动正常和皮层 下觉醒状态的觉醒激活系统和抑制系统的功能正常 来维持。
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昏迷的病因分类
颅内疾病
✓ 脑血管疾病：脑出血、脑梗死、高血压脑病、TIA；
✓ 颅脑损伤：颅脑损伤性血肿、脑震荡、脑挫裂伤、脑 干损伤、丘脑下部损伤；
✓ 颅内肿瘤：幕上肿瘤（胶质瘤、室管膜瘤、脑转移瘤、 脑膜瘤等），幕下肿瘤（髓母细胞瘤、血管母细胞瘤、 室管膜瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、转移癌等）；
无动性缄黙症（akinetic mutism)：主要表现为安静卧床缄默无语。
一般躯体呈屈曲状，上肢较明显，如四肢均呈明显的屈曲，提示预后不佳。 肌张力增高，病理反射阳性。眼睑能睁开、眼球有追随动作，有原始咀嚼活 动。临床表现上无动性缄默症与去皮层状态很难区别，因二者均表现觉醒状 态，特别是当大脑弥漫性病变累及脑干等部位时，以上两种症状可同时存在。
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去大脑皮层状态（decortical state)：患者能睁、闭双眼或凝视、无目
的眼球活动，其表现貌似清醒。因双侧大脑皮层广泛性病损故意识内容丧失 （呼之不应，缺乏表情，思维、记忆、语言、情感等均障碍），但是由于中 脑及脑桥上行网状激活系统未被损及，所以患者仍保持有觉醒与睡眠的周期 规律。又因丘脑功能尚好，患者偶尔出现无意识自发性强笑或哭叫及痛、温 觉刺激的原始反应。咀嚼和吞咽也是无意识动作。瞳孔对光反射、角膜反射、 掌颌反射均较活跃，双侧Babinski征阳性。患者双上肢呈屈曲状，双下肢强 直性伸直，四肢肌张力增高，深反射亢进。
过度昏迷：或称脑死亡，多是由深昏迷发展而来。全身
肌张力低下，肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，完全依靠 人工呼吸及药物维持生命。
醒状昏迷：是指意识内容丧失而觉醒状态存在的一类特
殊类型的意识障碍。临床表现双眼开闭自如，双眼球及肢 体均可有无目的活动，不能说话，对外界各种刺激均无反 应。大脑皮层下的多数功能和自主神经功能保存或病损后 已恢复。包括去大脑皮层状态、无动性缄默症和持续性植 物状态。
45mg%以下时，脑组织和网状结构正常功能活动遭受严重影 响，甚至出现低血糖性昏迷。血氨过高抑制脑组织能量代谢 是引起肝昏迷重要原因之一。
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昏迷的分类及临床表现
依照意识障碍的程度，将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷、 过度昏迷和醒状昏迷。
浅昏迷：或称半昏迷，患者对外界的一般刺激无反应，但对
持续性植物状态(persistent vegetative state, PVS)：临床上将大片
脑损害后仅保存间脑和脑干功能的昏迷状态称为植物状态，其表现为患者智 能活动丧失；眼睑开闭自如，眼球无目的转动；随意运动功能亦丧失，但可 有吞咽、咀嚼、磨牙；无自发言语和不能理解他人语言；二便失禁不能自理； 脑电图在早期可呈平坦，后期为慢波。持续三个月的植物状态即为PVS。
✓ 颅内感染性疾病：脑脓肿、硬膜外（下）脓肿、脑膜 炎、脑膜脑炎、脑炎、寄生虫感染；
✓ 癫痫持续状态。
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昏迷的病因分类
代谢性脑病
✓ 肝性脑病：急、慢性肝性脑病；
✓ 肾性脑病：尿毒症、透析平衡失调综合征、透析性脑病；
✓ 肺性脑病；
✓ 心脏脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱、心房粘液 瘤、瓣膜病变、心力衰竭；
✓ 农药中毒：有机磷、有机氯、氨基甲酸酯类、杀鼠药等； ✓ 有害气体中毒：一氧化碳、氰化物等； ✓ 有害液体中毒：苯、汽油、四氯化碳、甲醇等； ✓ 金属中毒：铅、汞等； ✓ 植物中毒：霉变甘蔗、毒蕈、木薯、白果等； ✓ 河豚鱼、鱼胆、毒蛇等。
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昏迷的病理生理
幕上病变：只有两侧大脑半球病损广泛且发展迅速，或
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昏迷的解剖生理基础
பைடு நூலகம்
意识包括意识内容和觉醒状态。昏迷是意识内容与 觉醒状态和躯体运动机能等完全丧失的严重意识障 碍，对任何刺激均无反应。
意识内容指人的知觉、记忆、思维、情感、意向及 意志等心理过程和通过语言、视觉、听觉、技巧性 运动及其复杂反应与外界环境保持联系的机敏力， 属大脑皮层功能。而觉醒状态是觉醒与睡眠周期性 交替的大脑生理状态，属皮层下激活系统。