双 相 抑 郁 伴 发 的 常 见 躁 狂 症 状
Goldberg JF, et al. Am J Psychiatry 2009; 166:173–181
混合性抑郁发作的最新治疗指南
混合性抑郁的识别与ห้องสมุดไป่ตู้理治疗指南
（ Stephen M. Stahl ，2017）
（2017）弗罗里达最佳实践指南：成人
躁狂发作伴混合特征： ☞幻觉/妄想症状突出 ☞情绪不稳/易激惹明显，且持续时间较长 ☞烦躁不安、心情不愉悦、负罪感以及自杀
倾向等抑郁症状也很常见 ★焦虑（烦躁不安）是躁狂伴混合特征的核 心症状
Shim IH, Woo YS, Bahk WM. Prevalence rates and clinical
DSM-5：双相障碍伴混合特征
DSM-5提出了“混合特征（mixed features）”
的概念，是指情感发作（符合躁狂/轻躁狂发作 或抑郁发作标准）同时具有至少3项相反极情 感症状。包括：（1）躁狂/轻躁狂发作伴混合 特征；（2）抑郁发作伴混合特征，取代DSMⅣ-TR中的混合发作亚型。 DSM-Ⅳ-TR中对混合发作的定义较为严格，必 须同时满足躁狂发作和抑郁发作标准，且持续 至少1周。ICD-10“（F31.6）双相障碍，目前 为混合状态”的诊断标准与之类似。
☞自杀倾向、物质（酒精）滥用均较高
Azorin JM, et al. Mixed states with predominant manic or
depressive symptoms: baseline characteristics and 24month outcomes of the EMBLEM cohort. J Affect Disord, 2013,146(3):369-377.
混合性抑郁的识别与治疗
江西省精神卫生中心
郭中孟
2018.03
交流提纲
双相障碍混合发作概念的演变 混合性抑郁的临床特征及诊断标准 混合性抑郁的最新治疗指南介绍
➢ 混合性抑郁的识别与管理治疗指南 （ Stephen M. Stahl ，2017）
双相障碍混合发作的概念演变
• Kraepelin（1898）：躁郁症患者中同时有躁狂和 抑郁症状的混合状态者很常见，躁狂或抑郁心境、 思维和行为症状三者中有一方面有相反相即可认 为是混合状态（mixed state），并提出以下六型：
6、如果长期优化治疗无效， 考虑增加或改变治疗
策略：有一些数据支持辅助使用L-甲状腺素、 N乙酰半胱氨酸（NAC）、ω -3脂肪酸、雷美替胺、 塞来昔布、莫达非尼、肌醇、氯胺酮和普拉克索， 用于治疗双相抑郁。 7、孕期具高自杀风险、精神病、严重抑郁症患者 或危急生命时考虑ECT。简化药物，避免药物与药 物的相互作用。 8、经颅磁刺激（TMS）治疗混合性抑郁症也可能 有一些疗效; 该结果是基于双相抑郁初步试验的 “超适应症”数据，因此别无选择时使用。
– 激越性（agitated）抑郁☛混合性抑郁
– 烦闷性（dysphoric）躁狂☛混合性躁狂
McElroy SL, et al. In: Marneros A & Angst J.(edit) Bipolar Disorder. Kluwer Academic Publisher. 2000; 63-87.
implications of bipolar disorder“with mixed features”as defined by DSM-5. J Affect Disord, 2015,173:120-125.
抑郁发作伴混合特征：
☞易激惹/激越/焦虑
☞情绪不稳 ☞认知受损
☞精神运动亢进（躁动、冲动、话多）
小结
混合性抑郁具有与抑郁症和双相抑郁不同的临床表


现和病理机制，可能是MDD或双相抑郁的一部分 关键在于早期识别 一线治疗： ➢单药治疗：单药治疗▶ 喹硫平、阿立哌唑、齐拉 西酮 ➢二线治疗： ☞单药治疗▶拉莫三嗪、丙戊酸、锂盐、卡马西平、 奥氮平 ☞联合治疗▶锂盐、丙戊酸或拉莫三嗪 +AAP；锂盐+丙戊酸；锂盐或丙戊酸+拉莫三嗪； 奥氮平+氟西汀
二、单药治疗无效和阈下症状或复发患者的需联用
药物 联用策略包括：非典型抗精神病药+心境稳定剂； 非典型抗精神病药+抗抑郁药；奥氟合剂（注意超 重肥胖和代谢失调患者）；心境稳定剂+抗抑郁药。 ①如已处方抗抑郁药，应联用心境稳定剂（非典型 抗精神病药或心境稳定剂）；然而，在心境稳定剂 或非典型抗精神病药中联用抗抑郁药是否对治疗有 益尚不明确。 ②轻躁狂/躁狂，烦躁不安，焦虑不安和失眠可能 在使用抗抑郁甚至联用心境稳定剂治疗中使病情恶 化。
抑郁症的精神药物治疗（伴混合特征的 抑郁症的治疗）
Bipolar spectrum-based first-line monotherapy treatment recommendations
一、初始治疗
1、不推荐单药抗抑郁药治疗用于任何类型的
混合抑郁症患者（单相，BP II或BP I），鉴于 标准抗抑郁药物对双相障碍的疗效疑虑和潜在 情绪不稳定影响。 ①开始治疗前，对抑郁发作患者评估任何症状 的轻躁狂/躁狂和有心境障碍家族史至关重要。 ②患有混合性抑郁的患者应定期监测轻躁狂/躁 狂和自杀。
非典型抗精神病药物的选择
5、实际上，目前尚无心境稳定剂（锂和双丙
戊酸）被批准用于任何状态的抑郁症（单相， 混合，双相），除拉莫三嗪外批准用于双相I型 的维持治疗。 ①传统上锂被认为有增强抗抑郁药治疗的效果， 通常非常低剂量的锂可对选定的患者有效。 ②锂以抗自杀、抗攻击、抗躁狂的作用著称， 但在治疗双相混合状态相比于双丙戊酸可能疗 效不佳。锂在双相抑郁特别是混合性抑郁中的 疗效证据尚不充分。
慢性情绪症状可以避免发作。 6、由于复发的风险很高，并导致更频发，提 倡从早期开始使用适当药物长期治疗。 7、警惕单相DMX患者转为双相障碍。 8、不建议长期使用抗抑郁药物治疗。
四．停药
1、停药后，即使经过多年的持续缓解，复发
风险仍然存在，应进行成本和危险评估。 2、长期药物治疗何时停药，应该至少两周或 更长时间渐停。锂盐的骤停是双相患者早期躁 狂复发的风险。 3、当病人已接受数年的治疗病情稳定，强烈 建议无限期继续治疗，以避免复发风险。
– 抑郁性或焦虑性躁狂 – 兴奋性抑郁（激越性抑郁） – 伴有思维贫乏的躁狂/无创造力的躁狂（unproductive mania） – 躁狂性木僵 – 伴有意念飘忽的抑郁 – 抑制性躁狂（inhibited mania）
• DSM-IV-TR（2000）
– 躁狂和抑郁症状同时存在达1周
– 功能受损、精神病或需住院 • 当代：连续谱，常见
DSM–5 diagnostic criteria for the mixed features specifier
Full criteria for a major depressive episode and at



least three of the following (hypo)manic symptoms during the majority of days of the current or most recent depressive episode: ➢ Elevated, expansive mood ➢ Inflated self-esteem or grandiosity ➢ More talkative than usual or pressure to keep talking ➢ Flight of ideas or subjective experience that thoughts are racing ➢ Increase in energy or goal-directed activity ➢ Increased or excessive involvement in activities that have a high potential for painful consequences
建议进一步阅读
五．儿童和青少年 儿童期心境障碍的临床特征不同于成年人，常伴随注

意缺陷和品行障碍。混合抑郁在儿童和青少年中特别 常见，由于混合性抑郁，抗抑郁药引起的自杀风险在 儿科患者中最高。 1、儿童和青少年抑郁患者应该筛查和监测轻躁狂/狂 躁症状，自杀和家庭心境障碍史。 2、应避免使用抗抑郁单药治疗，除非排除任何轻躁狂 /狂躁症状和家庭心境障碍史。 3、除氟西汀外，其他抗抑郁药治疗儿科抑郁症患者的 疗效证据不足。 4、文拉法辛增加儿童青少年自杀风险最高。
三．维持治疗
1、对于个别患者，若治疗方案在最近的急性
治疗中可使混合抑郁缓解，这可能是单药治疗 有利于其长期使用的证据。 2、首选策略是持续口服用药，避免新发作。 3、不愿意接受长期治疗或依从性差者，考虑 提供增强心理治疗和社会支持。 4、有必要坚持门诊随访。
5、长期治疗无法预防新的发作，控制残留或
③TCA和SNRIs转躁风险最高，安非他酮和某
些SSRIs（帕罗西汀除外）风险较低
④一些证据表明可辅助使用单胺氧化酶抑制剂
治疗双相抑郁
⑤对于混合性抑郁患者，应减少或停止抗抑郁
药治疗
2、目前没有FDA或EMA批准用于治疗混合
性抑郁的精神药物 3、第一代抗精神病药和镇静剂（苯二氮卓 类，催眠药）已成功用于治疗混合状态抑郁 4、非典型抗精神病药（包括阿塞那平、鲁 拉西酮、喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮）是 治疗混合性抑郁的唯一经过专门试验的精神 药物（并显示出一些疗效）。
Mood disorders spectrum and DSM–5 diagnosis