重症患者在以下情况时，不宜开始营养 支持：复苏早期，血流动力学不稳定， 特别是容量复苏尚不充分时；存在严重 的代谢紊乱（应激性高血糖未得到有效 控制、存在严重酸中毒等）；存在严重 肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症 未予肾替代治疗的患者，营养支持很难 有效实施，不当应用将使器官功能障碍
重症患者营养支持的基本原则
通过间接能量测定研究显示，能量消耗 在应激早起（约第1周）并非很高。
如脓毒血症（sepsis）患者第1周的能量 消耗为25kcal/kg·d，第2周达40kcal/kg
重症患者营养支持的基本原则
·d。 创伤患者第1周能量消耗约30kcal/kg·
d，第2周达到50kcal/kg·d，大手术后 的能量消耗约在（1.25～1.46）×BMR 左右。 基础代谢率（BMR）计算公式： 男性：66.5+13.8×W+5×H－6.8×A
重症患者营养支持的基本原则
住院时间，最终影响疾病的预后。 总之，重症患者营养支持方式选择的原
则是：只要胃肠道功能存在或者部分存 在，但不能经口正常摄食的重症患者， 应优先、尽早考虑给予肠内营养，只有 肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。
重症患者营养支持的基本原则
㈢能量供给 能量与营养底物的供给除了要尽可能减
应激代谢与营养不良
应激后的代谢改变时神经内分泌与免疫 反应共同作用的结果，是由神经内分泌 激素、细胞因子以及脂质介质所介导的， 使机体代谢率增高，出现能量与蛋白质 消耗与需求增加是应激后代谢改变的特 点。研究证实，应激状态下机体打破了 既往生理状态下的平衡，使分解代谢明 显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵 抗的应激性高血糖、脂肪的运动与
而有效的营养支持可以降低体内储存的 能量与蛋白质、LBM的丧失。需要指出 的是，不适当的营养支持亦可增加感染 性并发症、器官功能衰竭的发生率，延 长机械通气时间与住ICU及住院时间， 最终增加病死率及医疗费用。
重症患者营养支持的基本原则
㈠时机 临床调查显示，住院患者营养不良发生 率为15%～60%，这在年龄大于75岁的 高龄患者更为明显，营养不良发生率可 高达65%。及时、合理的营养支持有助 于降低重症营养不良的发生及改善预后； 相反，延迟的营养支持将导致累积能量 负平衡的加重及长时间的营养不良
重症患者营养支持的基本原则
肠内营养支持。 胃肠内营养支持的优势在于：除了营养
供给外，EN在保护肠粘膜的完整性，防 止肠道细菌易位，降低肠源性感染，支 持肠道免疫系统及维护肠道原籍细菌方 面具有独特作用；并且可以明显降低患 者医疗费用。
重症患者营养支持的基本原则
当然，胃肠内营养支持也有局限性：国 外有关ICU重症患者营养途径的循证研 究显示，仅有50%～80%重症患者能够 早期耐受全肠内营养，达到喂养目标 （105KJ/kg·d）。无论如何，与普通患 者相比，重症患者肠内营养不耐受率明 显升高，并由此导致营养摄入不足与低 蛋白血症、增加肺炎的发生及延长ICU
加重甚至衰竭。
重症患者营养支持的基本原则
㈡途径 根据营养供给方式分为经胃肠道提供营
养的“肠内营养（EN）”和经静脉途径 提供营养的“肠外营养支持（PN）”。 随着胃肠道在重症发生发展中作用的了 解，营养支持方式已由胃肠外营养为主 要营养支持方式，转变为通过鼻胃/鼻 空肠导管或胃/肠造瘘口等途径为主的
少蛋白质－能量的负平衡及其持续时间， 降低LBM的消耗；同时还要考虑应激时 体内的代谢紊乱与器官功能状态，如应 激性高血糖程度，某些器官对所提供的 营养底物的代谢与承受能力（如肝、肾、 肺、肠）。
重症患者营养支持的基本原则
此外，疾病的不同状态、不同时期以及 不同患病机体，对能量的需求与承受能 力也不尽相同。
重症患者营养支持的基本原则
，并难以为后期的营养支持所纠正。
重症患者营养支持的基本原则
重症患者营养支持时机选择的原则：在经 过早期有效复苏（特别是容量复苏）与 血流动力学基本稳定，水、电解质与酸 碱平衡得到初步纠正后及早开始营养支 持，一般在有效的复苏与初步治疗24～ 48小时后可考虑开始。
重症患者营养支持的基本原则
应激代谢与营养不良
分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速 消耗、每日氮丢失可高达15～30g/d左 右，相当于蛋白质约90～180g/d。这些 改变导致严重的能量与营养负的营养不良，体内无脂组 织群（LBM）迅速丢失，生理功能受损。
应激代谢与营养不良
概述
特别是在重症患者营养代谢支持方面， 得到了更深入的发展，循证医学研究证 明，代谢应激状态是直接影响重症转归 的重要因素，其目的亦由“供给细胞代 谢所需的能量与营养底物，维持组织器 官结构与功能”拓展到调控严重应激状 态下的炎症、免疫与内分泌状态，影响 病理生理变化，某些特殊营养素已作为
概述
一种“药物”，能够影响疾病的发展和 转归。所以当今营养支持已经成为重症 患者综合治疗策略中一个重要组成部分， 而非单纯的补充营养，故又称为营养治 疗。
重症患者营养支持的基本原则
女性： 66.5+9.6×W+1.9×H－4.7×A （W是以kg为单位的标准体重，H是以 ㎝为单位的升高，A为患者年龄）。
标准体重计算公式： 男性：50+0.91×（H－152.4） 女性：45.5+0.91×（H－152.4）
重症患者营养支持的基本原则
对于早期重症患者，供给20～25kcal/ kg·d的能量，蛋白质1.2～1.5g/kg·d （即氨基酸0.2～0.25g/kg·d）。我们早 期“允许性低热卡”的能量供给原则， 目的是在保证维持生命的细胞代谢需要 的同时，避免超负荷能量供给对应激早 期代谢紊乱与受损器官的不良影响，避 免营养支持相关的并发症，如高血糖、 高
概述
临床营养经过30多年的研究与实践使其 在理论认识及临床应用方面均得到较好 的发展，在营养支持的方式与途径、合 理的能量补充、药理营养素对疾病进程 的影响、营养支持相关并发症的处理等 方面均有了深入的认识，并逐步应用于 临床各学科的治疗中，在一些疾病或疾 病的某一阶段，成为治疗的辅助乃至主 要的治疗手段。