预后
HBV-GN的预后与病理类型有关，表现为膜性 肾病的HBV-GN的预后较好。儿童患者有自愈倾向， 绝大多数预后良好，只有5％左右会进展至肾功能 不全；成人患者部分可自然缓解，20％左右会因 病情迁延而进展至肾功能不全。表现为膜增生性 肾小球肾炎的HBV-GN预后较差，儿童也常逐渐进 展至肾功能不全。
右MASSON×400
膜性，嗜复红蛋白沉积于系膜区和内 皮下，白金耳样结构形成MASSON×400
膜增生性，PASM+MASSON×400
电镜
A.上皮侧高密度电子致密物沉积（*）；B.基底膜分层，内见细胞及胞质成 分插入，毛细血管袢腔内见中性粒细胞侵润（N）
பைடு நூலகம்
HBV-GN诊断标准

1989年北京座谈会的标准：
①血清HBV抗原阳性 ②患肾小球肾炎，并除外狼疮肾炎等继发 性肾小球疾病 ③肾组织切片上找到HBV抗原
其中第③点为诊断HBV-GN的必备条件
HBV-GN诊断标准
南京军区总医院采用以下的诊断标准： ①存在HBV感染； ②肾脏病理提示免疫复合物性肾炎（病理形态学 改变在儿童主要为膜性肾病，成人主要为膜增 生性肾小球肾炎），HBV抗原（HBsAg、HBeAg、 HBcAg）抗体复合物在肾小球内染色阳性； ③存在免疫系统清除功能障碍（如儿童免疫系统 发育不完善，成人肝脏病变、肝硬化或脾切除 后导致网状内皮系统功能受损等）； ④排除其他病因引起的免疫复合物性肾炎。
临床表现
②慢性HBV感染
10%HBV感染的患者HBsAg持续阳性大于6个 月，称为慢性乙型肝炎病毒感染 HBV-GN，可表现为大量蛋白尿、血尿，可 出现高血压、肾功能损害，可伴有肝损害 表现
HBV-GN免疫荧光呈“满堂亮” （IgG,IgA,IgM,C3,C4,C1q,F ibrin），并且在肾内显示 HBsAg、HBcAg、HBeAg部分或 全部阳性
乙型肝炎病毒相关性肾炎
肾内科 张丽丽
定 义
乙型肝炎病毒相关性肾炎 (hepatitis B virus associated-glomerulonephritis， HBV-GN)是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接 或间接诱发的肾小球肾炎，经血清免疫学 及肾活检免疫荧光所证实，并除外与肝肾 两种疾病无关、病因明确的其它继发性肾 小球肾炎（如狼疮性肾炎）的一种疾病。

治疗
治疗原则为：
①降低尿蛋白 ②防治再发及又出现严重蛋白尿 ③保护肾功能及延缓肾脏病进展
治疗
α -干扰素(α -Interferon，IFN-α ) 阿糖腺苷(Ara-A) 胸腺肽α 拉米夫啶 糖皮质激素 霉酚酸酯 预防接种
治疗
HBV-MN的发病机制HBeAg为主因，宿主免疫力缺陷 为辅因，目前认为应用干扰素及联合使用T细胞免 疫抑制剂有一定疗效。临床上以HBeAg转阴和24h 尿蛋白定量为观察疗效指标。干扰素使用时间要 足够长 HBV-MPGN的发病机制HBsAg为主因，而宿主单核吞噬细胞系统清除能力不足为辅因。干扰素对 HBsAg转阴效果不佳，而免疫抑制剂主要作用于T 细胞而非单核-吞噬细胞系统，应予核酸抑制剂或 干扰素联合核酸抑制剂有一定疗效
膜性病变，IgG呈团块状在系膜区及毛 细血管袢沉积 ×400
膜性肾病，HBcAg（+）（左）， HBsAg（+）（右） ×400
光 镜
典型改变为MN、MPGN，还可见到MsPGN、FSGS、IgAN、毛细血管内增 生性肾小球肾炎、新月体形成等
膜性，基底膜增厚、系膜增生 PASM ×400
毛细血管内增生型，左PASM×100
流行病学
我国是HBV感染高发地区，慢性HBV感染者 超过1.2亿人，约占总人口的9.8%，占世 界HBsAg携带者人数的1/3 HBV-GN发病率远低于HBV感染率，约8%20%的患者有肾脏损害。儿童发病率高于 成人，男性患者约为女性患者的1.5-2倍
发病机制
一、免疫复合物的免疫反应
①单核-吞噬细胞系统异常
发病机制
四、基因多态性
研究证明基因HLA DQB1 0603以及HLA DQB1 0303的阳性与HBV-GN发病相关。携 带HLA DQB1 0603基因者的免疫系统对 HBeAg清除不良
临床表现
①急性HBV感染
急性乙肝患者占HBV感染的90%，可伴随一 系列临床症状，如皮疹、关节痛、周围神 经病变等 肾脏受累表现为镜下血尿、非肾病性蛋白 尿，极少出现肾功能不全，多可自发缓解
②T细胞和B细胞免疫力缺陷
发病机制
二、直接感染肾脏细胞
HBV可直接以肾脏固有细胞为宿主 细胞(尤其是小管上皮细胞)，进行转录、 复制，并原位表达其蛋白产物，诱发肾 组织病理损伤
发病机制
三、HBV直接损伤肾脏固有细胞

诱导小管上皮细胞损伤、凋亡 促进系膜细胞增殖 损伤肾小球足细胞

肾组织的促炎反应
目前国际上较肯定的治疗方案
激素＋拉米夫啶＋霉酚酸酯
方案中的问题
肾功能有明显损伤的患者，拉米夫丁使用受到 限制 对于肝功能差的患者，即使使用了抗病毒治疗， 类固醇激素治疗后，仍然有可能使乙肝病毒复 制，加重肝脏损伤，致肝功能失代偿，特别是 抗病毒疗效差的患者 拉米夫定的病毒变异问题 类固醇激素对免疫的抑制作用 霉酚酸酯缺乏较大规模的临床验证资料