• 极易波动 • 低于160sec（即使1次），滤器常凝血 • 控制在250-300sec（尤其TPE及后稀式）
– 少数病例ACT稳定维持在170-300sec但发生难以 解释的颅内出血，可能与血管损伤、肝素诱导 性血小板减少症（HIT）有关
管理细节—抗凝堵膜

及早发现凝血征兆：跨膜压进行性上升、滤器内压上升、滤 器纤维颜色变深、管路内有血液分层
操作时戴口罩 每次使用前用安尔碘消毒 使用一次性导管小帽
导管管理
通畅的导管是CRRT顺利进行的先决条件：
根据体重选择合适的导管和深静脉 合适的管路固定


恰当的管路封管与冲洗
严格的无菌操作和护理
导管管理
导管使用前的护理:
1.常规消毒
2.抽出导管内肝素盐水和血凝块
3.生理盐水反复冲洗
操作细节—前、后稀方式
• 前稀释(predilution)
– 优点 滤器凝血减少，总超滤率 大 – 缺点 经过滤器的血液被稀释， 置换液用量需增加 – 适用于 1.需要大量超滤和高容量血 液滤过时 2.病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人
• 后稀释 (postdilution)
– 优点 无血液稀释，可以 减少置换液量，溶质清 除率高 – 缺点 可增加凝血危险 – 适用于 严重脓毒症
缓慢连续超滤
连续静静脉血液滤过 连续静静脉血液透析 连续静静脉血液透析滤过 血浆置换 血液灌流 双重血浆滤过
细节管理—液体配置
• 预冲液:1000ml 0.9%盐水+300mg肝素 • 透析液：百特1.5% （葡萄糖） 乳酸盐5000ml • 置换液：改良PORT配方
– 第一组： 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml – 第二组：5%碳酸氢钠250ml – 两组液体原则上不能混合，但可用同一通道同步输 入
操作细节—前、后稀方式
• 不是所有的机器都能实现前后稀释 • FLEX 有泵前泵能实现 • 费声在CVVH模式下能实现 • Prisma 只能做前稀，TPE模式是后稀
操作细节—回血
停止肝素>30分钟 将置换液、PBP、脱水调“0” 血泵流速降低 准备肝素盐水封管液、注射器、2个肝素帽
停药后能迅速恢复等 定时、系统地评估镇静程度，随时调整镇静药物及其剂量
镇静镇痛管理
• 常用药物：
– 苯二氮卓类：咪唑安定——镇静、催眠、遗忘 – 阿片类：芬太尼——镇痛 – 丙泊酚 – 其他：右美托咪啶
只有在其他治疗尝试都无效后，才选用肌松剂
细节化管理
操作细节：

管理细节：

NS或置换液冲洗
气泡是导致凝血的重要原因 调整前后稀释比例 定时测定ACT，及时调整肝素剂量
管理细节—抗凝堵膜
• 堵膜（P）：ACT控制，脓毒症多见
– 流速相对较慢
– 药物使用 – 反复暂停：吸壁现象，压力持续升高 – 定期洗膜(观察滤器颜色)
细节化管理
操作细节：

镇静镇痛
管道通畅
控温
并发症
术前准备
操作细节—置管
• 要求: 迅速、安全、
手术难度小 成功率高 血流量充足
• 置管部位：
股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉
操作细节—置管
• 血管导管
< 6 months – 6-12 months – 1-3 years – > 3 years 18 G ～20 G 单腔导管 6.5F～8 F 单针双腔导管 8 F～10 F 单针双腔导管 11F～13 F 单针双腔导管
护理支持模式
ICU护士承担全部CBP护理工作
透析护士全部CBP护理工作 透析护士和ICU护士合作
小结
准确的目标、严密的监测及连续性理论 教育是为患者提供安全、成熟、高效的 CBP治疗的保证 一批具有丰富临床技术经验的护士对于
CBP的成功是必不可少的
病人整体管理
——细节管理是成功的关键
响，70ml
• 金宝PRISMA不能调节温度
• Flex可调
• 可乐丽加温置换液与透析液；费森双加温
• 儿童均不应增加体外容量
费森尤斯（双加温）
可乐丽 置换液加热 透析液加热
置换液加热
可乐丽 加热器
监护细节—液体管理
准确评估患者液体出入量 准确制定液体平衡目标 准确记录及计算单位时间内的液体出入量
1000 300 50 -50 300 3300 -200
-200
CRRT液体管理医护配合
配方一定要准确
脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改 变而改变 正确决定出超滤
输入液量 由医生决定
预计脱水量
出量 CRRT出超
由医生决定
由护士执行
根据病人实际情况
其他管理细节
体位与压疮 保护膜 约束的管理 心理护理 定时更换体位，在骨突出贴
发生率：ICU
5-10%，随时间延长而增加
感染途经：置管过程、皮肤污染、接头污染、
各管路的连接口、置换液的更换、血液的体外 循环
症状：发热、穿刺点脓性分泌物
导管维护
• 导管相关感染是中心静脉血液净化的主要并发症之一
严格无菌原则管路的护理是关键：
固定方法：穿刺口用敷贴，外加无菌敷料
导管口不要长时间暴露，减少导管开放次数
– 首剂前先测定ACT（正常90-110sec） – 50-100u/kg推注，转流前再测定一次 – 大于110sec，按10-20u/kg延长20-30sec计算 – 控制在170-220sec（APTT 100-140sec） – 无肝素化时适当加大流速
管理细节—抗凝堵膜
全身肝素化抗凝：维持5-15u/kg/h 根据ACT随时调整，1-2小时监测一次ACT 凝血正常：ACT 140-180s 凝血不正常： ACT 180-220s 无肝素化：活动出血或高危出血 低分子肝素：凝血稳定，Xa活性监测，
发生几率较高，小婴儿几乎100%
• 预充采用胶体 • 转流速度/稳定 • 胶体输注（相当于后稀）
• 部分病例出现不明原因高血压
• 有创血压监测
监护细节—温度控制
低体温
注意保暖
暖箱或远红外床 集中操作、避免过多暴露 采用血液加温仪
温度可调
温度不可调
监护细节—温度控制
• 传统加温器（缠绕式）对于体外容量的影
操作细节—管路预充
注意问题
注意管路体外肝素的量 排清空气
不可卸下任何压力传感器
漏血报警器
密切观察管路有无渗漏
操作细节—置换液调整
操作细节—置换液调整
配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好 的作用。CVVH模式下依赖于Prisma Flex 透析器5个驱动泵可实现置换液前后稀 释比例可调同时分开碳酸氢钠及Ca/Mg溶液.
CBP出入量统计表
时间 置换液量 第一小时 第二小时 第三小时 第四小时
2000
2000
2000
2000
4h总量
透析液量
其他入量 其他出量 目标液体平衡 设定出超 超滤液量
实际净平衡
1000 200 0 -50 250 3250 -50
1000 100 100 -50 50 3050 -100
1000 100 0 -50 150 3150 -150
封管方法:正确的肝素正压封管是预防导管堵塞的关键所在。
A.先用生理盐水冲净导管内血液
B.注入相当于导管腔容积（1.3-1.5ml)的1250u/ml肝素盐水
导管管理
不用于静脉高营养、血制品输入
妥善固定，防止受压、扭曲及脱管
适当使用镇静剂保持血管通路的畅通
管理细节—抗凝堵膜
• 首次抗凝计算
血小板影响小
凝血控制
• 无肝素化：0.5-1h，50-100ml生理盐水冲洗，膜要求
相对较高（AN69
• 低分子肝素化：40-100u/kg，维持量5-10u/kg.h
• 枸橼酸三钠抗凝：费森、金宝、可乐丽，金宝不能与
血流变化联动，可乐丽只有CVVHDF可用
凝血控制
• 转流中凝血控制
– 正常凝血状态，无严重SIRS：按5-15u/kg.h调 整 – 严重SIRS/脓毒症
• 新生儿10ml开始，儿童20ml开始，并注意血压波动 • 休克病例采用零超滤，液体潴留、肺水肿等正超滤
• 转流时预充液应采用胶体，并静脉备用胶体（血制品
等），新生儿往往需要同时补充胶体 • 一般5-10min血压即可恢复，低血压也可进行
• 血管流空效应（Flow void effect ）
转流低血压处理
• 根据需要加入10%KCl —根据实际情况调配
细节管理—液体配置
严格校对医嘱
严格无菌操作 严格识别液体 正确配制和存放
必要的标识
管理细节—ＣＲＢＳＩ预防
手卫生 插管时最严格的隔离措施— 最大无菌屏障


洗必泰皮肤消毒
选择适当的插管部位


导管的维护
评估留置导管的必要性
导管维护
管理细节：

监护细节：

预充 置管 置换液调整 前后稀释 回血
模式选择 液体配置 CRBI预防 抗凝堵膜 血制品、抗生素
血流动力学 液体平衡 ACT监控 参数与报警管理 内环境控制
镇静镇痛
管道通畅
控温
并发症
监护细节—血流动力学
• 转流速度
– 开始转流时速度宜慢，尤其小体重婴幼儿、血压 不稳定

监护细节：