・大会报告・左主干病变的介入治疗吕树铮　汪国忠 左主干病变(LeftMain D isease)约占冠心病患者的4%～6%左右,由于特殊的解剖生理特征,无保护左主干病变(Unp r otected LeftMain D isease,UP LM)的经皮血管重建治疗具有围术期风险高、远期疗效不满意等缺陷。

在既往的指南中,CABG被列为UP L M的标准治疗,而PC I治疗为Ⅲ类适应症;即使是不适合行CABG患者,PC I治疗能否令患者获益也尚待明确(Ⅱb类适应症)。

随着对左主干病变解剖生理特性研究的深入、介入治疗器械的发展(DES的出现、I V US等大量应用)及介入治疗技术的成熟,UP LM介入治疗的成功率及中远期疗效得到极大的改善。

几乎所有的临床研究(无论是大型RCT研究、前瞻性注册研究及荟萃分析)均一致地发现,DES时代UP LM患者PC I治疗的死亡、再发心肌梗死等安全性终点事件发生率与CABG 治疗相当,且脑卒中发生率明显低于CABG组。

而有效性终点稍逊于CABG组(具有较高的近期再次血运重建率)。

结合PC I治疗所固有的微创、恢复快、住院时间短等优势,PC I治疗完全可以成为UP LM患者血管重建治疗一种安全有效的选择,甚至在一些选择性人群中,PC I治疗可以作为优选治疗方式。

正是基于上述原因,各国指南制定委员会纷纷将UP L M的PC I适应症拓宽,最近更新的JACC/AHA/SCA I指南及我国PC I 指南均将解剖特征适合行PC I的UP LM患者,列为PC I治疗Ⅱb类适应症。

一、患者的选择尽管目前的临床研究均提示PC I治疗UP LM具有良好的安全性,但其有效性稍逊于CABG治疗。

进一步的亚组分析发现,对于部分人群,PC I治疗的有效性与CABG相似甚至优于CABG治疗。

因而在临床工作中,如何结合临床研究结果和患者自身特点,甄别出PC I治疗最大获益人群是心血管介入医师的首要任务。

基于PC I治疗的特点,其治疗效果不但受患者临床状况的影响,同时也明显受限于冠状动脉病变的分布、范围等解剖特征。

心功能不全是影响左主干病变PC I治疗疗效最重要的临床因素,多个研究提示左室射血分数<40%的UP L M是PC I治疗的高危患者,其围术期并发症及远期事件发生率均较高。

同时,完全血运重建是改善心功能不全患者预后的前提,对于合并多支病变或CT O病变的UP L M患者,如PC I治疗无法保证完全血运重建, CABG应作为首选治疗。

由UP LM病变所致的急性冠状动脉综合征患者行急诊PC I治疗,其围术期并发症高于择期PC I患者,但其近中期疗效优于急诊CABG术,目前很多中心已将PC I作为UP L M病变所致的急性冠状动脉综合征患者的首选治疗。

即使在DES时代,糖尿病患者PC I治疗后再狭窄率明显高于非糖尿病患者。

鉴于左主干病变再狭窄的不良预后,UP L M合并糖尿病者PC I治疗应当慎重。

高龄尽管是PC I的高危因素,但其对CABG预后的影响更为明显(脑卒中发生率升高),因而高龄患者可能更适于行PC I治疗。

既往经验表明,肺功能不全、肺动脉高压、肾功能不全、合并外周血管病等均是CABG治疗的高危因素,其对UP L M患者PC I治疗的影响是否小于CABG治疗尚不明确。

心血管外科同行总结的各种危险预测模型(Eur oSCORE,Pars onnet Score等)能对UP L M及复杂冠心病患者CABG治疗风险进行良好的前瞻性预测。

有小规模研究认为Eur oSCORE与UP LM患者PC I治疗的病死率、心肌梗死发生率及支架血栓发生率相关,但有待进一步研究证实。

目前需组织大型临床研究,甄别影响UP LM患者PC I治疗疗效的临床高危因素。

PC I治疗的重要特点是其操作成功率、并发症发生率及近中期事件发生率明显受冠状动脉病变分布、范围、狭窄程度、是否合并钙化、扭曲等解剖因素的影响。

左主干病变分为口部、干部及末端分叉病变,其中分叉病变约为60%,非分叉病变为40%。

现有研究资料表明,非末端分叉病变的PC I治疗操作成功率、作者单位:100029　北京首都医科大学附属北京安贞医院2北京市心肺血管疾病研究所心内科MACCE事件发生率均优于分叉病变,甚至优于CABG治疗。

因而,有人认为,PC I治疗可作为非末端分叉病变的UP L M首选治疗方式。

UP LM病变是否合并其它血管病变对预后有明显的影响。

最近公布的Syntax研究发现,孤立的UP LM病变PC I治疗的终点事件发生率明显优于UP LM合并3支病变者。

对UP LM进行Syntax积分研究发现,Syntax积分<33分的中、低危患者,PC I治疗的复合终点事件(死亡、心肌梗死、脑卒中及再次靶血管重建)与CABG治疗组相当,而Syntax积分>33分的高危患者,PC I组安全性终点事件(死亡、心肌梗死、脑卒中)发生率与CABG组相当(1019%vs1412%,P=0140),但再次靶血管重建率明显高于CABG组(1712%vs418%,P=010008)。

这一研究表明,应根据冠状动脉病变解剖特征进行危险分层后选择适宜的治疗方式,改善临床预后。

同时也提示,Syntax Score是一种有效的危险分层工具而适用于高危UP L M患者的筛选。

二、介入治疗策略及器械的选择(一)非分叉病变对于左主干开口病变,PC I治疗的主要要求是支架的准确定位、病变完全覆盖和支架的良好支撑。

由于开口病变需要对支架突出开口1～2mm以保证病变完全覆盖,在支架定位时要求指引导管脱出L M开口,故而要求选择同轴性好、操控性及被动支撑力强、稳定性好的指引导管,防止支架定位和释放时出现支架移位及“逃逸”现象发生。

如入路血管明显扭曲,可加用长鞘增强指引导管稳定性。

此外,由于口部病变时易于出现压力嵌顿而影响心肌灌注,带侧孔的指引导管常常是一种安全的选择。

良好病变准备是左主干开口支架良好膨胀和贴壁的前提。

一般可采用小一规格的预扩张球囊进行充分预扩张。

由于开口病变富含弹力纤维及胶原组织,对于一般预扩球囊扩张不满意时,采用切割球囊进行病变准备往往是一种正确的选择。

不宜采用直径过大的球囊高压预扩张,避免左主干逆向夹层导致“心血管崩溃”等严重并发症出现。

对于严重狭窄的左主干开口病变,一旦导丝通过即可能阻断前向血流,引起心肌缺血。

此时,可预先将球囊负载于导丝上,一旦导丝通过病变即快速推进球囊,对病变进行有效扩张,恢复前向血流。

对于斑块负荷过大、钙化严重的开口病变,进行定向旋切、旋磨等斑块消蚀技术也是一种有效的手段。

开口病变支架定位是一个难点,它既要求完全覆盖,又要求准确定位和不影响再次导管的进入。

开口病变支架定位时工作体位的选择是精确定位的前提,一般认为,后前加头倾位是暴露左主干开口与主动脉窦关系的最佳体位,如不满意,可轻度左倾或右倾。

特殊情况下,足位也是一种选择。

我们发现,以左主干开口下缘作为参照点进行支架定位,既能满足病变完全覆盖,又不影响再次导管进入。

由于冠状动脉左主干开口病变缺乏近端参考血管,而远端参考血管往往过小,故支架直径的选择也是一个难点。

血管内超声的应用可对血管的直径、病变分布、长度、性质及形态进行准确而全面的观察,有助于正确策略的制定和支架规格、扩张压力的选择。

左主干开口病变支架规格应参照远端参考血管直径,支架(高压)释放后,再采用与近端血管直径相近的非顺应性球囊进行高压后扩张,达到“近端优化”的目的,改善支架的膨胀和贴壁,降低不良事件发生率。

由于开口病变富含弹力纤维及胶原组织,支架回缩是一种较常见的现象。

因而在进行左主干开口病变PC I治疗时,应选择支撑力好的支架,如闭环结构支架及新一代合金平台支架等。

一旦出现支架回缩,应对程度进行判断,如回缩不严重,一般不影响心肌灌注及不良心血管事件的发生,可不予干预而严密观察。

对于回缩严重者,可采用双支架植入,但其安全性和有效性备受争议。

如严重支架回缩影响血流,应建议行CABG治疗。

左主干干部病变PC I治疗相对容易,其策略及器械选择与开口病变治疗相似。

但应注意支架规格的选择,尤其是左主干较短时,过长的支架易影响口部及末端分叉,导致治疗策略的复杂化。

(二)末端分叉病变左主干末端分叉病变具有与非左主干分叉病变不同的特征:1.其管腔较大,斑块负荷较重;2.分叉病变的角度较大,有时回旋支与前降支夹角>90°;3.局部血流流量大及减切应力较低,对斑块的稳定性产生严重影响;4.三分叉甚至四分叉的出现导致局部解剖关系复杂;5.左主干与分支血管不匹配现象明显;6.分支血管均具有重要的血流动力学意义,一旦受损即会出现灾难性后果。

因而左主干末端分叉病变的PC I治疗具有风险高、难度大和远期疗效不满意等特征。

已有的小样本研究提示,左主干分叉病变采用单支架技术治疗远期疗效与非分叉病变疗效相当,明显优于双支架术。

这一结果一方面是“越简单越好”这一原则在左主干分叉病变介入治疗中的体现,同时也不能排除双支架组病变分布、范围较单支架组更严重所引起的偏倚。

由于左主干分支具有重要的血流动力学意义,故而双支架植入的“阈值”更低。

尽管如此,左主干分叉病变介入治疗时应首选单支架术,不宜满足“眼球效应”而过多的选择双支架术。

此外,可引入FFR等检测手段对受损分支血流动力学进行评判,有助于治疗方式的科学选择。

采用单支架治疗时,近远端直径不匹配是最常面对的问题。

此时有2种方法予以解决: 1.以远端参考血管直径为参照,选取相应直径支架,高压释放后,采用与近端参考血管直径相近的非顺应性短球囊,于支架近端内高压后扩张,进行近端优化。

此时应了解不同支架的最大扩张直径,防止支架结构破坏。

2.如病变范围弥漫且近、远端血管直径差别过大(如>1mm),可采用分别以近、远端参考血管为参照的两枚支架“串连”释放。

此时应注意两支架重叠(Overlap)处避开另一边支开口,以免影响边支血流。

此外,对于单支架植入术后,是否常规采用对吻扩张结束操作一直备受争议,一般认为,如边支开口受累(部分是斑块移行,更多的可能是瘠的重构),对吻扩张有助于改善边支血流,这与非左主干分叉(血流受累、出现缺血症状及心电图改变才进行干预)有所不同。

指引导管、导丝及病变准备方式的选择遵循一般原则,但应注意边支保护钢丝避免使用超滑钢丝和机械强度较弱的钢丝,以免出现钢丝断裂等征象。

采用何种双支架植入技术效果较好一直富有争议,目前缺乏左主干分叉病变不同双支架术式“头对头”对照研究。

大量的临床研究发现,采用双支架治疗左主干分叉病变后回旋支开口是再狭窄的“易损点”,甚至有人将其称为左主干分叉病变的“阿琉咎斯之踝”。

因而分支开口的完全覆盖和支架良好膨胀是保证末端分叉病变PC I疗效的重点。