乙方签字（盖章）

年月日

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留守儿童假期监护交接协议书

甲方： 法定代表人（授权代理人） ： 联系电话： 乙方：

职业：

性别：

民族：

联系电话：

身份证号码：

户口所在地： 留守儿童 ，性别 ，现年 岁，出生于 年 月 日。

根据省、市的要求。为了进一步明确留守儿童监护人 （乙方）的监护权，确认甲、 乙的权利义务， 确保留守儿童基本权益得到保障， 双方同意签订本协议， 并共同 遵守。

一、监护与抚养 乙方应履行我国法律所规定的监护人所应履行的监护和抚养责任， 对留守儿童的 人身、财产以及其他一切合法权益依法进行监护和保护。 乙方在该暑假期间要注 意居住和周边环境的安全隐患 排查，时刻关注留守儿童的心理情况，确保该暑 假期间留守儿童的身心健康。

二、附则

本协议由双方签字后生效， 如有争议， 可凭此协议共同到当地人民法院， 请法官 按本协议制作调解书。

本协议一式肆份，社区、教育管理中心各存一份，学校、委托监护人各执一份

甲方签字（盖章）： 年月日

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