五.病理生理
1. 呼吸改变 2. 各器官缺血缺氧改变 3. 血液生化和代谢改变
1.呼吸改变
• 动物实验： 喘息→初次呼吸暂停→喘息→终末呼吸暂停 （原发性呼吸暂停） （ 继发性呼吸暂停）
初始呼吸暂停 6 喘气 4 次/分 2 0 窒息 0 5 最后
喘气
终末性呼 吸停止 开始喘气
规则呼吸
复苏 10 15 窒息的时间（分） 20
1.胎儿缺氧
• 早期有胎动增加，胎心率增快≥160次/分。 • 晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不 规则，羊水被污染。
2.Apager 评分
• • • • Apgar 评分的意义 Apgar 评分的观察指标 Apgar评分的实施者 窒息的分度
Apgar 评分的意义
• 国际上公认的一种临床评价刚出生婴儿窒 息程度最简便实用的方法。(1953年美国) • 评分越高表示窒息程度越轻。 • 生后1分钟评分可区别窒息程度。 • 5分钟评分有助预后判断；5分钟时仍未恢 复，每隔5分钟评一次，对判断预后更有帮 助。 • 指导复苏者采用相应的复苏措施。
八.诊断
• • • • • 产前高危因素 产时电子胎心监护(EFM) 产后Apgar评分 血气分析 高新技术诊断手段的研究：胎儿血氧饱和度监测、 胎心率神经网络电脑分析、磁共振光谱仪(MRS)、 近红外光谱仪(NIRS)、正电子发射断 层显影术 (PET)、单光子发射电脑断层显影术(SPECT)、脑 电图、诱发电位等
（1）.如缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，最 终出现一次深度喘息，进入继发性呼吸暂停。 （2）.此期心率继续减慢，血压开始下降，肌张 力消失，苍白、呼吸运动减弱直至消失。 （3）.如无外界帮助，则呼吸无法恢复而死亡。 （4）.从最后一次喘息后开始，每耽搁1分钟，从 复苏到恢复第一次呼吸的时间将是其2倍，恢复 节律呼吸的时间将是其4倍。
密切观察
大约耗时 •评估呼吸、心率和肤色
呼吸暂停 或心率＜100
呼吸正常 心率＞100且肤色粉红
密切观察
(B)
30S
•进行正压人工呼吸*
心率＜60 心率＞60
人工呼吸 心率＞100且肤色粉红
持续监护
•进行正压人工呼吸* •做胸外按压
大约耗时 •进行人工正压呼吸* •做胸外按压 •使用肾上腺素 重新检查以下步骤的有效性 •人工呼吸 •胸外按压 •气管插管 •注入肾上腺素 考虑是否可能有以下症状 •低血容量 •严重代谢性酸中毒
3.复苏程序
• （1）.最初复苏步骤 • （2）.通气复苏步骤
复苏程序图
初步复苏 （1.置保暖处 2.揩干全身 3.摆好体位 4.吸净粘液 5.触觉刺激）
红润或手足发绀 有
评价心率 ＞100 评价肤色
有药物抑制
观察
紫绀
＜100 评价呼吸 自主呼吸 面罩加压给氧 无
给80-100%氧，观察 评价心率
•肾脏损害： 急性肾功能衰竭：尿少、尿蛋白、血尿素氮 及肌酐增高。 肾静脉栓塞：肉眼血尿。 • 中枢神经系统： HIE、颅内出血等。 • 代谢方面： 低血糖、低钠血症、低钙血症。 • 胃肠道： 应急性溃疡、NEC等。
七.实验室检查
• • • • • • 血气分析 血糖、电解质 肾功能、肝功能 心肌酶谱、心肌肌钙蛋白 头颅B超、头颅CT、MRI 脑电图
Apgar评分的观察指标
• 五项指标：皮肤颜色 呼吸 心率 肌张力 对刺激的反应 • 失分顺序： 肤色 呼吸 肌张力 反应 心率 • 恢复顺序： 心率 肤色 呼吸 反应 肌张力
Apgar 评分表
出生后1分钟评分 体征 皮肤颜色 0 1 身体红，四 肢青紫 <100 2 全身红 >100 青紫或 苍白 心率（次/分） 无 弹足底或插 鼻管反应 肌张力 呼吸 无反应 松弛 无 出生后评分 5分钟 10分钟
（1）.无氧代谢使酸性产物极度增加，导致 重度代谢性酸中毒。 （2）.体内储存的糖原耗尽。 （3）.血流代偿机制丧失。 （4）.心功能受损，心率和动脉压下降。 （5）.生命器官供血减少，脑损伤发生。 （6）.身体其他器官进一步受损。
3.血液生化和代谢改变
• 血气： PaCO2升高 pH和PaO2降低 • 血糖： 原发性呼吸暂停期：儿茶酚胺及胰高血糖 素释放增加，血糖ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ常或升高； 继发性呼吸暂停期：体内储存糖原耗尽， 血糖减低。
二.定义
新生儿窒息（asphyxia of newborn)： • 指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制而导致低 氧血症和混合性酸中毒。 • 国外专著近年也将其定义为无论何种原因， 凡导致初生新生儿同时存在低氧血症、高 碳酸血症、和代谢性酸中毒者即为新生儿 窒息。
三.病因
凡是造成缺氧的因素均可引起窒息，包 括下列五个方面： 1.母体因素 2.胎盘因素 3.脐带因素 4.胎儿因素 5.分娩因素
• • • • • • 母亲严重低血压 母亲产前大出血 母亲妊高征 母亲高血压 母亲宫缩异常 母亲使用催产素
3.母体血流充氧不足
• 母亲心肺疾患 • 母亲哮喘 • 母亲严重贫血
4.儿体携氧能力不足
• • • • 胎儿贫血 胎儿失血 胎儿水肿 胎儿严重心动过缓
5.脐带血流受阻
• • • • • • 脐带脱垂 脐带绕颈 脐带扭结 脐带过长 脐带过短 脐带受压
2.各器官缺氧缺血改变
• 原发性呼吸暂停期： （1）.由于低氧血症和酸中毒引起体内血液重 新分布(interorgan shant)。 （2）.各器官间血液分流，肠、肺、肾、肌肉 和皮肤等处的血管收缩血流量减少。 （3）.保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的 供血。 （4）心率增快、血压增高。
•继发性呼吸暂停期：
大约耗时
出生时快速评估 •羊水清？ •有呼吸或哭声？ •肌张力好？ •肤色红润？ •足月妊娠？
否
是
(A)
常规护理 •保暖 •清理呼吸道 •檫干
30s
•保持体温 •摆正体位：清理气道*（必要时） •檫干全身，给予刺激，重新摆正体位 •常压给氧（必要时） •评估呼吸、心率和肤色
呼吸正常 心率＞100且肤色粉红
•原发性呼吸暂停(primary apnea)： （1）. 胎儿或新生儿窒息缺氧时，初期 1~2分钟有呼吸深快，如不及时纠正旋即 转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此为 原发性呼吸暂停。 （2）.此期血压升高、血管轻微收缩、肌 张力存在，但有紫绀。 （3）.给予适当的刺激或及时给氧能恢复 呼吸。
•继发性呼吸暂停(secondary apnea)：
人工呼吸
•进行正压人工呼吸* 心率＜60 心率＞60 持续监护 心率＞100肤色粉红
30s 30s
（B）
（C）
•进行正压人工呼吸* •做胸外按压 心率＜60
（D）
•使用肾上腺素*
心率＜60
重新检查以下步骤的有效性 •人工呼吸 •胸外按压 •气管插管 •注入肾上腺素 考虑是否可能有以下症状 •低血容量 •严重代谢性酸中毒 •心率＜60或持续紫 绀或人工呼吸无效 考虑: •气道畸形 •肺部问题，如气胸、膈疝 •先天性心脏病
第二部分 窒息的复苏
窒息的复苏
1. 2. 3. 4. 5. ABCDE复苏方案 复苏程序 复苏中的注意点 复苏后监护与转运 复苏的新观念
2.ABCDE复苏方案
A（air way)：清理呼吸道，保持呼吸道通畅。 B (breathing)：建立呼吸、增加通气。 C (circulation)：维持正常循环，保证足够心 博量。 D (drug)：药物治疗。 E (evaluation，environment)：评价，环境温 度。
(C) (D)
30s
考虑： •气道畸形 •肺部问题： 如气胸、膈疝 •先天性心脏病
措施
评价
决策
4.复苏中的注意点
• 胎头娩出后不应急于娩肩，应立即挤净或 吸净口、咽、鼻内的粘液。 • 保暖：擦干皮肤，置于远红外暖床。 • 吸引时间每次不宜超过5~10秒。 • 羊水胎粪污染，双手应紧箍新生儿胸部， 在喉镜直视下吸净咽、喉、声门及气管。 • 初步复苏的时间不能＞20秒。 • 复苏者要熟练掌握复苏技术。
1.母体因素
•
• • • •
孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾疾病， 严重贫血，急性传染病等。 妊娠并发症：妊高症。 不良习惯：吸毒，吸烟或被动吸烟，酗酒 等。 孕母年龄：大于35岁或小于16岁。 多胎妊娠：双胎及双胎以上。
2.胎盘因素
• 胎盘早剥 • 前置胎盘 • 胎盘功能不足
3.脐带因素
• 受压、打结、饶颈、过短或牵拉等。
再有呼吸抑制
15-30”
无药物抑制
给钠洛酮
＜60
再次给药
观察自主呼吸
评价心率
必要时每5分钟重复一次 心率＞100停止给药
＞100
60~100
有增块 无增块
气管插管加压给氧， 同时按压心脏30”
＜80
有代 酸给
碳酸氢钠
继续面罩加压给氧 气管插管 加压给氧
加按压 心脏30”
休有 克 持 用多巴胺 肾上腺素 心率仍 续 ＜100 无好转 有出血低 给扩容剂 血容量
新生儿窒息、复苏与复 苏技术
新生儿窒息、复苏与复苏技术
• • • • • 第一部分：新生儿窒息 第二部分：窒息的复苏 第三部分：常用的复苏技术 第四部分：预后判断和预防 第五部分：国际上复苏方法的研究动向
第一部分：新生儿窒息
一.概况
• 发生率：活产婴儿的5%~10%，有的高达 20%。我市2004年2%。2005年 1.6%。 • 病死率：3%~15.3%。 • 新生儿死亡构成比：30%。 • 新生儿死亡和儿童伤残的重要原因。
四.发生机制
1. 2. 3. 4. 5. 6. 胎盘气体交换障碍 胎盘的母体侧血流灌注不足 母体血流充氧不足 儿体携氧能力不足 脐带血流受阻 出生时由胎儿呼吸循环转变为新生儿呼吸 循环受阻