新医改背景下公立医院补偿机制改革的研究【摘要】我国自2009年4月6日实施“新医改”以来,我国的卫生事业正处于深度转型时期,广大医疗机构都面临着巨大的挑战。

而公立医院的改革被视为医改工作中最大的难题，公立医院所在的社会政策环境主要包括“供给”、“支付”和“监管”三部分，根据从补偿机制、监管机制和运行管理机制三个方面来进行分析其存在问题及发展。

【关键词】新医改公立医院改革补偿机制监管机制发展Reform problems and development of new medical reform context of public hospitalsAbstract:China since April 6, 2009, the implementation of the new health care reform has been the cause of China's health is in the depth of the transition period, the majority of medical institutions are facing enormous challenges. The reform of public hospitals is the biggest problem considered to be the work of the medical reform, social policy environment where public hospitals mainly includes three parts of the "supply", "pay" and "regulatory" from the compensation mechanism, the regulatory mechanism and the operation and management mechanism aspects to analyze their problems and development.Key word : new health care reform, public hospital reform,compensation mechanism, regulatory mechanism, developing, 深化医药卫生体制改革是贯彻落实科学发展观、加快转变经济发展方式的重大实践，是建设现代国家、保障和改善民生、促进社会公平正义的重要举措，是贯穿经济社会领域的一场综合改革。

“十二五”时期是深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，也是建立基本医疗卫生制度的关键时期。

○1在中共中央、国务院2009 年4 月6 日向社会公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵”’的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

这是一项为了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的重大任务。

从公立医院的组织属性来看，公立医院是政府实行一定福利政策的社会公益性事业单位。

是不以营利为目的的及在其运行中由国家提供经费补助的社会公共事务。

但从目前公立医院改革的情况来看，全国范围内的公立医院改革大多是围绕一些比较容易推动的项目来进行，比如医疗服务质量管理、医疗服务信息化管理、住院医师培训、医院集团化等，在深层次的关键问题上并没有触及，比如人事制度改革、法人治理结构和管办分开等。

显而易见公立医院的改革存在很大的难度，新一轮的医改将公立医院回归公益性作为改革的核心，而公立医院能否回归公益性关键在于改革以药养医的不良补偿机制也是新医改的深水区，是不敢轻易触碰的，也就是说目前公立医院改革到了最难点的一个阶段。

1. 公立医院改革的难点1. 1 补偿机制中存在的问题现行补偿的渠道主要有服务收费、药品加成及财政补助。

在逐步取消药品加成之后，医院收入的补偿机制成为了医改的热点，将公立医院补偿有服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。

提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。

医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。

严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。

而“以药补医”的逐步取消势必会引起各大利益集团的抵制。

此外，公立医院改革的指导思想是坚持公益性，合理的补偿是公立医院实现公益性的基本保障。

○2公立医院回归公益性需要政府的财政投入。

关于政府补贴是“补供方”还是“补需方”，一直存在着争议。

国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》明确提出了“供需兼补”的基本方向，但主要向需方倾斜。

而有些观点单纯强调政府需要加大财政投入，认为政府干预和市场竞争是一个不可兼容的选择。

对于过度“市场化”要警惕，因为其极具有把公立医院改革重新拉回计划经济时期的风险，最终出现由政府包办所有医疗服务的现象。

1.2 财政补贴范围及方向难以确定。

政府的财政补助应有两个原则，一是财政补贴的范围不能包括由于医院经营不善而导致的亏损，否则与原本的行政管理体制没有差别。

二是在市场失灵的领域如公共卫生服务、农村偏远地区的医疗服务、基层医疗服务建设等，应得到政府财政补贴的重点倾斜。

但就目前来看，政府对公立医院的很多补偿项目都没有明确的规定，投入也很不到位○3。

1.3 医疗服务收费需要规范。

医疗服务收费近年来，医疗设备、卫生材料的价格不断增长，人力成本不断上升，医疗服务的成本急剧提高，而服务价格却没有得到及时调整，无法体现卫生技术人员的服务价值。

有统计显示，技术性护理及一般诊疗项目成本回收率极低，平均仅为38％，并且与劳务费呈明显负相关。

体现技术劳务和知识价值的挂号费、手术费等在价格形成和调整中没有得到充分体现○4。

种种牟利行为使得公立医院的公益性进一步淡化。

政府为了控制医疗费用的上涨，也进一步加大了对医疗服务价格的控制力度，导致医院丧失了正常的补偿能力○5。

现行的医疗服务价格未能如实体现医务人员的技术价值，医疗服务收费长期低于实际价值。

只有提高医务人员的待遇，医疗服务价格体系体现医务人员的劳务价值，才能使医疗服务市场走上良性运转的轨道。

如何制定准确反映实际价值，体现医务工作者专业技术、劳动量、职业风险等因素的价格，是提高医疗服务价格必须先解决的问题。

2. 医疗供给体系改革2.1 多元化办医格局迟迟未能实现。

包括各种诊所在内的民营医疗机构数量不少，但都规模小、服务水平低，无法与公立医院特别是大型公立医院抗衡，这是整个医疗服务市场始终无法被激活的原因。

允许、鼓励、支持社会力量加入医疗服务市场，是改变公立医院垄断局面的必然举措。

如果在行业准入、税收、用人和参与医保定点等方面，民营医院无法享受与公立医院同等的机会，多元化办医格局将无法实现。

2．2 办医主体未能真正去行政化。

试点中涉及体制、机制最深的是“管办分开、政事分开”这两个问题。

履行办医职能的机构的设计方式目前有“内”、“外”、“上”、“下”四种○6。

但公立医院试点所尝试的大多只在形式上，管办不分的局面还没有得到真正的突破，法人治理结构大多都只是议事性而非决策性机构。

这是实现医疗服务提供者真正“独立”的一大阻碍。

2. 3 医疗服务未能有效疏导。

积极引导患者向基层分流，在这次公立医院改革的试点中受到很大重视，并采取了非常有力的措施: 加大基层体系建设、积极推行社区首诊制度等。

但双向转诊并没有得到有效推广，这与各医疗服务机构有很大关系。

现有体制下，各医疗服务机构都是处于相对独立的状态。

患者转到其他医院就意味着利润的流失。

一些医疗机构多不愿意，这使得双向转诊操作难度加大。

双向转诊“转上不转下”、社区首诊依靠政策强制推行。

所以说目前公立医院改革体制机制还需要更加进一步的深度完善。

3. 监管体系未能完善3.1监管部门在监管机制方面目前主要的问题是要进一步明确公立医院的监管主体、监管内容和监管程序，建立公立医院的长效监管机制○7。

公立医院的监管涉及行业行政监管和医保基金监管两大部分，从目前来看，有两个非常重要的问题亟待解决：一是管办分开之后，卫生行政部门如何适应新的变化，依靠何种手段有效监管医院，管办分开是当前公立医院改革的最大难题，也是改革的主要难点之一。

对卫生部门来说，管办分开意味着转型上的困难，必须要从原有上级主管部门命令式的管理方式向现代意义上的依法监管转变。

实践中许多卫生部门对此并未有充分的准备和认识，因此始终无法实现突破。

卫生部门的行业监管需要依法而行，因此要求相关法律法规的建立、细化与可操作性。

二是医保机构如何面对庞大复杂的医疗服务市场进行有效的谈判，有效的谈判机制首先依赖于充分发育的医疗服务市场，即医保机构可以有选择权和淘汰权。

其选择的标准不是以“公立”或“私立”来判断，而是以服务的效益来判断。

因此，监管的效果依赖于多元化办医格局的实现。

3.2 资金的监管资金监管是公立医院财政补偿机制运行的最后一个环节，也是保障政府投入使用得当关键的环节。

资金监管的好坏关系到政府补偿的效果以及公立医院公益性的实现程度。

因此，政府需要强化资金使用监管，建立基于成本—效益原则的绩效评估机制，以经济效益和社会效益结合的原则，对公立医院财政资金支出进行监督和评价，提高资金使用效率，保障资金使用效果○8，引导和约束公立医院提供成本效果较好的医疗服务。

3.2.1加强补偿机制的监测医院发展离不开资金，因此对医院资金必须集中管理、统一调配、有效监督，加强资金收支的监督管理。

健全医疗服务成本及价格监测体系，加强对医疗服务价格及成本构成要素的监测，为制定合理的医疗服务指导价格、建立灵活的价格调整机制提供依据。

在医疗这一重要的社会消费领域，需要给公众真实客观的信息，加强宣传和沟通也极为重要○9。

4. 完善公立医院的补偿机制的建议《意见》中明确：取消药品加成后，医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费、调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施解决。

结合其《意见》，并借鉴国内、外对医院补偿的成功经验的文献，对公立医院补偿机制的完善提出以下几点建议。

4.1 补偿主体多元化对于医院的补偿数额大、期限长，仅靠单一补偿主体难以承受资金压力，为了分担资金压力，应建立多元化的补偿主体，建议由政府、医疗保险机构、社会以及医院共同补偿。

医疗卫生事业是一项有一定福利性质的社会公益事业，在众多补偿主体中，政府应当承担主要责任，明确中央、省级和地方政府责任，实现对公立医院的投入制度化。