胆总管切开探查引流术
1麻醉：连续硬膜外麻醉或全麻。

2体位：仰卧位。

3切口：右侧肋缘下斜切口或右侧经腹直肌切口。

4探查：顺序探查脾脏、胃、肝左右叶，注意胆囊的大小，外观，有无炎症粘连、水肿、充血、增厚及胆囊内有无结石。

继而将示指及中指伸进小网膜孔，拇指在前，检查肝外胆管有无索状物、硬结或结石。

肿瘤的硬结呈浸润性，不能移动，而结石硬结则边界清楚，有时可滑动，但嵌顿在胆总管下端的大块结石，可能不易与肿瘤鉴别。

最后，以示指及拇指检查胆总管下端及十二指肠，注意胰头部的征象，为了检查胰头及胆总管下端，常需切开十二指肠侧方腹膜，游离十二指肠和胰头（Kocher切口）。

有时，慢性胰腺炎所引起的胆总管下端狭窄及阻塞，难于与胰头癌相区别，亦需要通过细针穿刺细胞学检查来确定。

5显露肝十二指肠韧带：手术野必须充分显露，否则不但延长手术时间，还影响操作。

用生理盐水纱垫分别覆盖一胃和十二指肠、肝脏和胆囊，以及横结肠和空肠。

然后用大宽深拉钩，分别将胃、十二指肠拉向左方。

肝脏、胆囊拉向右上方，大小肠拉向下方，使肝十二指肠韧带稍呈紧张状态，以显示在其中走行的胆总管及其下方的网膜孔。

用生理盐水纱布填塞于网膜孔内，以防胆汁外溢，污染小网膜腔。

6切开胆总管：切开肝十二指肠韧带前方的腹膜，稍加剥离，即可
显露胆总管。

于距十二指肠上缘1cm处，即肝外胆管中段，常规的进行穿刺抽出胆汁，确认是胆总管，并做细菌培养和抗生素敏感试验。

于穿刺针眼的两侧，各缝一条牵引线。

提起牵引线，在其中间用尖刀或组织剪沿纵轴切开胆总管约2cm。

由于胆管血供为双侧终末动脉，所以切口一定要选在胆管的中线。

可以根据手术需要向左侧肝管延长切口，但不要超过镰状韧带，避免切断脐静脉导致出血。

7取石或蛔虫：用胆石钳或胆石匙伸入胆总管内上下探查，尽量将所有的结石（或蛔虫）全部取出。

当胆总管明显扩张时，可将左手示指伸入胆总管内进行探查，以免残存胆石、蛔虫。

如有狭窄，则应明确其位置。

胆总管胰腺段常不易触诊，可在胆总管中放置金属探子（胆道扩张器）后再触诊。

当向下通过乳头胆管开口时，可有阻力突然消失感，并可见扩张器探头显现在薄层十二指肠前壁下，但要轻柔操作，防止损伤肠道。

一般可用14#导尿管（直径约3mm）探查Oddi括约肌和左、右肝管是否通畅，以免应用坚硬的器械损伤约肌或产生假道。

8放置T形管：将T形管的两端各留2~3cm长，其剪掉，并将其底部侧壁侧壁剪除一半，开放管腔。

用长弯血管钳或镊子将T形管两臂自然伸展。

用3-0号无创线或可吸收线间断缝合关闭胆总管，再由T 管慢慢注入生理盐水，观察其通畅情况以及胆总管缝合处有无液体漏出，对漏液处应补加缝合。

最后，对有疑问的情况，可再经T管行胆道造影，以免遗留结石。

将T管自腹壁戳孔引出并与腹壁皮肤固定。

将大网膜包绕于肝下，逐层缝合腹壁切口。

术毕。

9注意事项
9.1胆总管切开引流同时要切除胆囊者，有下列情况时，应先做胆总管切开引流：
9.1.1病情急重，胆总管切开引流后，胆道已通畅，胆囊可暂不切除，待病情好转后再行胆囊切除，也可得到满意效果。

9.1.2术中发现胆总管解剖变异或其他病理改变，需要做胆囊和肠道的吻合者。

9.2血管处理：
9.2.1有的患者胆囊动脉变异，由肝固有动脉或胃十二指肠动脉分出，横跨胆总管前方进入胆囊，影响显露胆总管。

如不需要切除胆囊时，将血管分离后拉向一旁，显露胆部管。

切勿轻易结扎、切断，以免胆囊缺血坏死。

少数患者的肝右动脉横跨肝总管前方，慎勿损伤。

9.2.2少数患者的门静脉在胆总管前方走行，故切开胆总管前，必须先做穿刺，以免误将门静脉切开，引起严重出血。

9.2.3胆管的静脉丛管壁较薄，胆总管表面炎性浸润时偶有曲张静脉，手术显露胆管时，须仔细操作，以免撕裂出血。

9.3肝内胆管结石，由胆总管切口取除困难时，可行扩大的胆总管切开术。

切开胆总管前面的腹膜直至左、右肝管分叉部，将左肝管显露出3~4cm，或将右肝管露出1~2cm，将胆总管切口延长到左或右肝管，进行取石及清洗胆管。

9.4应用胆道扩张器时，工忌用暴力，以免损伤Oddi括约肌，日后形成瘢痕性狭窄，甚至穿破胆总管，形成假道。

必要时可于手术中借
助胆道镜探查、取石。