血液透析患者适宜血压的降压靶目标？
DOPPS 系统中注册的24,525血透患者分析结果

透析前血压在130-159/60-99mmHg 患者死亡率最低； 血透后血压在120-139/70-99mmHg 患者死亡率最低； 血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈U型曲线； 并且血压过低组患者死亡风险更大。
血液透析患者血压测量 血液透析患者高血压的治疗
高血压是ESRD患者最重要的合并症
美国2007年肾脏病早期评估计划（KEEP）数据
– 88559例基于高血压、糖尿病等CKD高危人群中高血压患病率69.6%
eGFR≥60ml/min :65.8% eGFR<60ml/min :90.2% eGFR<30ml/min :96.4%
2011年 指标 2012年 2013年 2014年 2015年
平均值 达标率 平均值 达标率 平均值 达标率 平均值 达标率 平均值 达标率
42.84% 147/84 44.41% 147/84 44.50% 147/84 44.40%
透析高血压 SBP（ 148/85 42.43% 148/85 mmHg） DBP 死亡原因 心血管事件 脑血管事件 感染 消化道出血等出血性疾病 其它
分泌血管活性物质
– 分泌肾素，激活RAAS引起血管收缩，血压升高 – 分泌前列腺素，NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压
调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能
内容
血液透析患者血压测量 血液透析患者高血压的治疗
血压测量方式
诊室血压 疾病诊断 预后评估 疗效评估 血压变异 血压节律 操作方便 价格低廉 + + +(长期) +(长时) + － 家庭血压 + + +(长期) +(长时) + + 动态血压 + + +(短期) +(短时) + － －
数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定； 并且多来自观察性试验，随机对照试验较少
设置合理的降压目标
UK Renal Association (RA) guielines(2012):
透析前血压目标<140/90mmHg 透析后血压目标<130/80mmHg
European Best Practice Guidelines Expert Group on
Kidney Int. 2012,82(5):570-80.
降压靶目标：临床研究结果
美国5433例血透患者分析结果 不同透析前血压的死亡风险
Covariatc <110 110-19 120-29 130-39 140-49 150-59 160-69 170-79 180+ DBP-pre <70 70-79 80-89 90+ N 93 196 356 734 1127 1248 944 493 242 846 2034 1668 885
1.明确高血压的类型 2.干体重达标 3.设置合理的降压目标 4.选择合理血压降压药物
降压疗效 药代动力学特性 残余肾功能的保护 心血管保护作用 副作用
设置合理的降压目标
KIDOQI (2005)
透析患者血压管理的心血管危险因素管理的重要环节 靶目标（C级证据）
透析前血压目标<140/90mmHg 透析后血压目标<130/80mmHg
a
95%CI (2.50-3.76) (1.89-2.75) (1.20-1.71) (0.98-1.33) (0.63-0.85) (0.47-0.66) (0.46-0.72) (0.60-0.99) (0.93-1.21) (0.78-1.05) (1.00-1.51)
肾脏调节
– 体液容量和RAAS – 长期（月）
长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡
肾脏具有最重要的血压调节机制
调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定
– 通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压10%~15%，维持血压正常节律变化 – 容量负荷增加时排泄多余的水和钠 – 有效循环容量不足时RAAS和ADH调节，增加水钠重吸收
Adv Chronic Kidney Dis.2012 May;19(3):158-65
ESRD患者合并高血压的机制
容量负 荷过重 降压药 物清除 RAAS活 性增强
高血 压
交感神 经兴奋 氧化应 激
肉皮损 伤
透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率
Lancet.2009;373(9668):1009-15
2011年 45.56% 19.49% 8.88% 3.93% 22.15%
总体死亡患者 2012年 2013年 2014年 43.39% 43.33% 41.47% 21.03% 21.26% 22.39% 9.25% 8.25% 8.59% 4.04% 4.18% 4.37% 22.02% 22.97% 23.17%
Model A RRa 1.64c 1.18 1.19 1.08 1.00 0.97 1.02 0.86 0.90
0.96 1.00 1.03 1.10
Model B
95%CI (1.22-2.20) (0.93-1.50) (0.99-1.43) (0.94-1.25) (0.85-1.10) (0.88-1.17) (0.72-1.03) (0.71-1.15) (0.84-1.09) (0.92-1.16) (0.92-1.32) RR 3.07c 2.27c 1.43c 1.14 1.00 0.73c 0.56c 0.58c 0.77 1.06 1.00 0.91 1.23
血压测量方式
诊室血压 正常范围 高血压 <140/90 ≥140/90 家庭血压 <135/85 ≥135/85 动态血压 <130/80(24h)或<135/85(白天) ≥130/80(24h)或≥135/85(白天)
白大衣高血压 ≥140/90 隐蔽性高血压 <140/90
<135/85 ≥135/85
1.美国肾病数据系统（USRD）2012年年度报告 2.日本透析协会2011年透析年度报告 3.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2011年数据统计 4.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2012年数据统计 5.DOPPS4结果；NRDS2011年数据统计
中国血液透析患者高血压的治疗现状
<130/80(24h)或≥135/85(白天)
血液透析患者的血压测量时机
透析日 透析前 透析中 透析后 非透析日 清晨 日间 夜晚 诊室血压 家庭血压 动态血压
采用哪种血压测量方式和血压测量时机，目前尚无定论
内容
Hemodialysis
CARI on Dialysis Adequacy Guidelines Canadian Society of Nephrology Guidelines
无推荐建议
缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据
血压达标能降低患者死亡率吗？
对于45岁以上患者,严格的血压控制（透析前<140/90mmHg, 透析后<130/80mmHg），增加了患者的死亡风险
72682
13861 2078 1055 24382
20961
12864 1967 1967 22291
73936
12910 1807 1807 25576
62250
13654 1924 1924 23534
61790
13839 1803 957 25531
中国血液净化病例信息登记系统2015年数据统计
由于透析间期体重增加>6%或透析<4h预后不良，据此计算 超滤速度<15mL/kg/h DOPPS研究：透析超滤速度>10mL/kg/h，死亡率增加 多中心5年前瞻性研究：透析超滤速度>12mL/kg/h,死亡率增 加 一般每次4h透析可以清除5%体重的水分，超过5%后应首先 限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间
血压
正常血压
透析期
透析期
如何安全、有效控制ESRD患者高血压？
1.明确高血压的类型 2.干体重达标 3.设置合理的降压目标 4.选择合理血压降压药物
降压疗效 药代动力学特性 残余肾功能的保护 心血管保护作用 副作用
干体重达标是降压治疗基础
日本维持性血液透析指南：血液透析处方
定义：透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负担小
Am J Med.2003 Sep:115(4):291-7
日本血液透析患者中，透析龄<15年者合并高血压为72.8%~74.9%
日本2012年慢性透析疗法的现状 http://docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.html
10%~30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿 病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约50%
中国血液透析整体治疗水平尚存差距
美国1
日本2
中国3
中国4
数据截止日期
年末患者数 透析龄≥5年
2010-12-31
383992 35.0%
2011-12-31
304592 47.8% 24%
2011-12-31
234632 14.0% 78.8%
2012-12-31
248016 16.0%
血红蛋白5（<10g/dl） 30%
血液透析患者的高血压管理
中国血液净化患者数量巨大，增长最快
2011年 2012年 2013年 2014年 2015年