稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 自发性心绞痛：安静时发作，与心肌耗氧增加 无关；不易被硝酸甘油缓解（卧位型、变异型等） 混合性心绞痛：心肌耗氧增加或无明显增加时 均可发生
不稳定型心绞痛：初发型、恶化型和自 发性
心绞痛的病理生理
心肌耗氧增加： 供血供氧减少：
心肌氧供取决于氧分压差和冠脉血流 氧摄取量已达极限，增加氧供靠冠脉血流 冠脉血流正常具有很大储备能力 AS时，冠脉狭窄或闭塞，扩张性减小，储备能力 下降；AS时增加氧供困难，可降低组织耗氧
第二节 硝酸酯类
多元硝酸酯结构，脂溶性高 分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构 本类药物中以硝酸甘油最常用
硝酸甘油
戊四硝酯
后两者起效慢，作用弱，维持时间长
硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯
硝酸甘油
硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物
体内过程
首关效应显著,口服F仅为8％,不口服给药 脂溶性好，舌下极易吸收，1～2min即可起效
持续20～30min，t1/2为2～4min，短效药物
经皮吸收，软膏剂或贴膜剂可作为长效制剂 二硝酸或单硝酸代谢物，结合葡萄糖醛酸排泄
药理作用：松弛体循环和冠脉血管平滑肌
1.降低心肌耗氧量 扩张静脉→回心血量↓→心室容积↓→心室壁张 力↓ 扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓ →左室 内压下降↓ →心室壁张力↓
ATP
+ β2 –R激、 动剂谷胱甘肽转移酶
cAMP
钙调蛋白 Ca2+-钙调蛋白复合物
NO
+
+
MLCK-(PO4)2
+
鸟苷酸环化酶* 活化+
鸟苷酸环化酶
MLCK
GTP
cGMP PDE GMP
_+
细胞内Ca2+释放、细胞外Ca2+内流
MLCK*
MLC
++ MLC-PO4 肌动蛋白
细胞内Ca2+减少 MLC
了解：心绞痛的分类与病理生理基础；影响心 肌耗氧量及供氧量的因素
第一节 概述
心脏的供血
心绞痛
冠状动脉供血不足心肌急剧而短暂的缺血与 缺氧所引起的临床综合症 典型特征为阵发性胸骨后及前胸紧缩或压榨 性疼痛，常放射致左上肢 疼痛是由缺血缺氧的代谢产物所引起 不及时缓解可致心肌梗死
心绞痛分类
劳累性心绞痛：劳累、情绪波动等导致心肌耗 氧增加所引发；硝酸甘油可缓解
注意事项
耐受性：2周出现，交叉耐受，1-2周消失 -SH耗竭，硝酸甘油NO发生障碍 机体通过代偿增加交感系统活性
避免大剂量和无间歇用药
图28-3 血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类 和钙通道阻滞药作用机+ 通道 -+ Ca2+ 通道阻滞药
+
硝酸酯类、亚硝酸酯类 血管内皮细胞
细胞内Ca2+
降低心肌耗氧量 减弱心肌收缩力，减慢心率，降低血压，减少 耗氧量 心室容积增加，射血时间延长，耗氧少量增加
改善心肌缺血区供血 缺血区与非缺血区张力差增加，利于血液流向 扩张的缺血区 心率减慢，舒张期相对延长，利于心内区血液 灌注
其他：促进氧合血红蛋白解离；促进葡萄糖的摄 取和利用；减少心肌游离脂肪酸含量
硝酸酯类松弛血管的分子机制
硝酸酯
NO
SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC）
cGMP cGMP依赖的PK
MLCK： 肌球蛋白轻链激酶
Ca2+
MLCK- P
MLCK
血管平滑肌舒张
临床应用
各型心绞痛 舌下含服用于迅速缓解各型心绞痛 硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂做预防用药 急性心肌梗塞：静脉用药，早期应用
临床应用
用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心 绞痛 对伴有心律失常及高血压者尤为适用 降低近期心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡 率 冠脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用 药物:普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、阿替 洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等
注意事项
稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用
心肌耗氧与供氧
冠脉血流
主
冠
动
脉
脉
血 管
压
阻
力
力
O2 供应
氧分压
O2 需求
心肌缺血
心肌收缩力 心率
心室壁张力
室 内 压
室 内 容 积
左室功能失调
胸痛
心率不齐
抗心绞痛的策略
舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗 氧
舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠 脉供血↑→↑供氧
促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢
有效量个体差异较大，应从小量开始 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗 应逐渐减
心脏功能抑制，支气管哮喘、哮喘既往史及 心动过缓等不宜使用 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 血脂异常者禁用
第四节 钙通道阻滞药
二氢吡啶类：硝苯地平、尼卡地平、 尼莫地平 苯烷胺类：维拉帕米、加洛帕米 苯硫氮卓类：地尔硫卓
因降低前后负荷，用于心衰治疗：急性（静脉 给药），慢性（长效制剂+强心药） 急性呼吸衰竭和肺动脉高压：舒张血管，降低 阻力，改善通气
不良反应
舒张血管的不良反应
局部
面、颈皮肤潮红 搏动性头痛 颅内压↑ 眼内压↑（？）
全身
BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛
体位性BP↓→晕厥
长期大剂量可致高铁血 红蛋白血症
平滑肌收缩
血管平滑肌舒张
第三节 β肾上腺素受体拮抗药
1A类 无内在活行的β1、β2受体阻断药 普萘洛尔 1B类 有内在活行的β1、β2受体阻断药 吲哚洛尔 2A类 无内在活行的β1受体阻断药 阿替洛尔 2B类 有内在活行的β1受体阻断药 醋丁洛尔 3类 α、β受体阻断药 拉贝洛尔
抗心绞痛：作用广泛，防心绞痛一线用药
第二十八章 抗心绞痛药
Antianginal Drugs
内容提要
概述 硝酸酯类
硝酸甘油 硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯
β肾上腺素受体拮抗药 钙通道阻滞药
学习要求
掌握：硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、临 床应用、不良反应及注意事项
熟悉：β肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻滞药 抗心绞痛的作用机制、临床应用、不良反应
2.扩张冠状动脉，改善缺血区供血 缺血区因缺氧和代谢物堆积处于舒张状态 扩张心外膜血管、输送血管、侧支循环 增加心肌缺血区的血液供应
硝酸甘油改善冠脉血流模式图
对照
硝酸酯类的效应
输 送 血 管
阻 力 血 管
非缺血区
缺血区
非缺血区 缺血区
3.增加心内膜供血，改善左室顺应性 扩张静脉，减少回信血量，降低心室内压 扩张动脉，降低心室壁张力 增加心外膜向心内膜的有效灌注 4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 产生NO、PGI2、CGRP等，具有直接保护作用 增强缺血心肌电稳定性，减少心肌缺血并发症