评价要点： 用药指导 教育流程； 药物相互作用；
访谈人员： 接受药物治 疗的病人、 医师、护士
（针对病人）评价要点： 用药指导或教育流程；药物相 互作用；药品召回；麻醉药品 管理
急诊抢救室、急诊药房
（针对医生）评价要点：
访谈人员： 急诊病人
评价要点： 急救药品管理（效期、库 存、储存管理）； 相似药品管理 冰箱药品管理
静脉用药调配：4.15.2.8
二、追踪方法学简述
二、追踪方法学简述
➢ 听汇报、资料审核（文档）、现场 查看（硬件，CT、MRI、PET混合 HIS、PACS、HRP、RFID），现 场判断真实性、有效性；
➢ 评审者、管理者导向，忽略病人； 难发现系统流程中的疏失及风险
✓ 常规方法（文档审查）书面评审 ✓ 现场评价追踪方法学（PDCA、
节款
22 11 25 7 98 12 106
核心条款★
1 6 7
一、药事组相关条款
药品监管：
临护3激.5床士素.2用核血.1药对 液，：执 制4.1行 品5医 规.3.嘱 范3 ： 应用：4.5.药 4药 药2..15事 事 学5管管专.1.理理业1 制技与度术药：人物员4治.1配疗5备.学1.4委2.1员5.会1.：3
药物疗效监测（用药依据、诊疗规范、超说 明书用药）；药品不良反应监测；药物过敏 处理流程；急（抢）救药品管理；自备药品 管理；药物相互作用；抗菌药物分级管理、 围手术期预防用药；特殊药品管理… …
药事组现场追踪检查地图
治疗室
访谈人员： 护士、药师
手术室
访谈人员： 麻醉医师、外科医师
4临床药学评价要点 临床药师岗位职责； 药学监护；用药教育； 处方点评；药学会诊； 不合理用药干预； 药品不良反应处理…
4.15.4（基本药物、1款）
4.15.5（4款、抗菌药物）
查阅：制度、资料、记录、有效性
临床药学服务
4.15.8（质控小组 2款）
质量与安全管理

4.15.7（临床药学 3款）
追踪检查中以药品管理和使用为主线，延伸到相关的临床科室
药事组现场追踪检查地图
门急诊
评价者
病区
访谈人员： 接受药物治 疗的病人
《三级综合医院评审标准实施细则》药事管理组 现场评审中追踪方法学应用分析
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目录
一、《评审标准实施细则》中药事组相关条款 二、追踪方法学简述 三、药事组追踪检查方法
一、《评审标准实施细则》中药事组相关条款
一、药事组相关条款
章
第一章坚持医院公益性 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量安全管理与持续改进 合计
药事和药
抗菌药物购用：4.15.5.4★ 应急预案：4.15.6.2★
药物治疗符合规范：4.15.3.1 病历中用药分析：4.15.3.4 基本药物优先合理使用： 1.2.5.1，4.15.4.1 ADR报告制度：4.15.6.1★
物使用管
理与持续 改进
抗菌药物临床管理体系： 4.15.5.1★，4.20.6.1 抗菌药物临床应用： 4.5.2.3，4.15.5.2★， 手术预防性应用、I类切口：
药品调剂：4.15.2.6 审核处方：4.15.3.5 处方点评：4.15.3.6
4.6.5.1，4.15.5.3★，4.20.6.,3
临床药师工作：4.15.7.1 临床药师配置：4.15.7.2
高警示药品： 高危药品管理：3.5.1.2
药师参与临床治疗：4.15.7.3 肠外营养规范：4.5.2.4
指导、监督、决策
药品管理（常规药品、急救药品、特殊管理、 高警示药品）
药品品种选择 药品采购 药品储存
药品召回
临床落实 医护协调 患者满意
医师开具处方/医嘱
药师审核处方
药师调配处方
药师核发药品
门诊处方
住院医嘱
临床药学服务
技术支持
处方点评、用药咨询
用药教育、用药监护
不切实际的管理方案，不符合临床规律的工作流程，临床医护人员无法依从。
评价要点： 高警示药品储存； 药品效期管理； 抢救车药品管理； 单剂量药品管理； 急（抢）救药品管理
评价要点： 麻醉药品管理 围术期抗菌药物使用
3药房评价要点 药品调剂流程；
特殊药品管理；
药品调剂差错；
门诊用药咨询…
访谈人员：
药学人员
2药库评价要点 药品采购和库存； 药品供应目录； 药品效期管理； 药品信息维护； 抗菌药物分级； 药品库房安全； 药品应急目录…
RCA、QCC） ✓ 医疗信息统计评价（病历首页） ✓ 社会评价（第三方满意度测评）
二、追踪方法学 (tracer methodology)
定义： 在医院评审评价现场调查过程中，评审者通过收集各种来
源数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的 治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历 的方法就是追踪方法学。
药品采购供应：4.15.2.1 药品质量监控体系：4.15.2.2 药品储存：4.15.2.3 特殊药品：3.5.1.1，4.15.2.4 药品召回：4.15.2.9
肿瘤化疗药规范应用：4.5.2.6
药品信息：4.15.2.10
临床备用药品管理：4.15.2.5 规范开具处方/医嘱：4.15.3.2
（针对护士）评价要点：
用药流程；药物疗效监测；
药品不良反应处理… …
药学部
1药事会评价要点 药事管理组织架构职责； 质量管理小组（持续改进） 药品目录及获取； 非目录药品及获取（临采） 人员配备； 特殊药品管理； 抗菌药品管理； 超说明书用药管理； 高警示药品管理； 药品召回制度….
药事组追踪检查方法——个案追踪
二、追踪方法学简述
➢ 是中国医院评审评价模式的重要创新 ➢ 查验评价医院提供的结果外，以追踪的方式，查看是如何取得这个结果的 ➢ 一个虚假记录或结果，往往需要成百上千的虚假记录来弥补。 ➢ 个案追踪和系统追踪 ➢ 追踪地图（看、问、查、追）
三、药事组追踪检查方法
医院药物管理系统图
药事管理与药物治疗学委员会
“个案追踪”体现“以病人为中心”的理念 1. 以病人为线索，从“病人”实际感受， 评价整体服务质量 2. 追踪病人，了解经历，评价医院服务贯连性 3. 追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设施，病人的安全、
条款追踪系统图
4.15.2（控制质量、保 证供应，10款）
药事管理组织
4.15.1（药事管理与药物 治疗学委员会，3款）
药品管理
特殊管理药物 抗菌药管理…
4.15.6不良反应、 应急预案（2款） 药物安全性监测
访谈：医、护、药、患
合理用药
技能、流程、服务
4.15.3(《处方管理办法》6款)
巡查：药品安全及设备状态