稳定性心绞痛或无症状性心肌缺血患者血运重建治疗指征 CAD严重程度（结构和/或功能） 预后 左主干病变狭窄>50%c LAD近段狭窄>50%c 双支或三支血管病变，狭窄>50%且合并LV 功能受损（LVEF≤35%）c 大面积缺血（>10%LV）或侵入性FFR检测 结果异常d 单支残余冠状动脉狭窄>50%c 症状 存在血流动力学异常的冠脉狭窄c合并运动受 限的心绞痛或与心绞痛类似的症状，且对最 佳药物治疗反应不佳e 推荐级别 I I I I I I 证据级别 A A A B C A
所有患者需警惕造影剂引发的肾病
IIb-IIa类
推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
Class I Class IIb
Class IIa Class III
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
3
新的版块包括
1. 2. 3. 4. 5. 6. 心碎综合症（ Takotsubo） 冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA） 慢病肾脏病 房颤 心肌梗死的调控视角 隐匿或未被识别的心肌梗死
2
更新的主要内容包括
1. 1型心肌梗死：强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬 化血栓形成的因果关系； 2. 2型心肌梗死：与急性冠状动脉粥样硬化血栓形 成无关的需氧-供氧失衡； 3. 2型心肌梗死：冠状动脉疾病是否存在与预后和 治疗的相关性； 4. 心肌损伤与2型心肌梗死的鉴别； 5. 3型心肌梗死：阐明为什么3型心肌梗死是区分 心源性猝死的必要分类； 6. 4-5型心肌梗死：强调区分手术相关心肌损伤和 手术相关心肌梗死； 7. 心肌肌钙蛋白：心肌肌钙蛋白的分析问题；
CAD=冠状动脉疾病； FFR=血流储备分数；iwFR=瞬时无波比；LAD=左前降支；LV=左心室；LVEF=左室射血分数
c
有缺血证据：FFR ≤ 0.80或iwFR ≤ 0.89，或主要冠脉血管存在>90%狭窄 FFR<0.75提示为对预后有影响的病变； 考虑病人对抗心绞痛药物治疗强度的依从性及意愿
Update & Downgrades
降级
I类-IIa类 I类-IIb类 大隐静脉桥病变患者，行PCI需使用远端保护装置 非ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝 ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝 SYNTAX评分<23，MVD合并糖尿病患者，推荐行PCI IIa类-IIb 类 心脏手术患者通过检测血小板功能指导术前抗血小板药物中断
冠状动脉手术相关心肌梗死的标准（4-5型MI）
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关MI被称为4a 型MI。 冠状动脉搭桥术（CABG）相关MI被称为5型MI。 冠脉手术相关MI是指术后48小时以内cTn值相对于正常基线值升高的 倍数，4a型MI>第99百分位数URL的5倍， 5型MI>第99百分位数URL 的10倍。术前cTn值升高的患者，其术前cTn水平稳定（≤20%变化） 或下降，必须符合：分别较正常升高5倍或10倍，或较术前基线值升 高20%以上。此外，至少有下列之一： • 新的缺血性心电改变（此标准仅与4a型MI有关）； • 新的进行性病理Q波； • 存活心肌丢失的影像学证据，据推测为新的且符合缺血性病因学 的模式； • 与介入限流并发症一致的血管造影结果，如冠状动脉夹层、主要 心外膜动脉或移植物的阻塞、侧支阻塞性血栓、侧支血流中断或 远端栓塞。 如果cTn值升高但低于PCI和CABG预定阈值，出现孤立性病理性Q波 发展符合IVa型MI或V型MI标准，可进行血运重建术。 其他类型的4 型MI包括4b型MI支架内血栓和4c型MI支架内再狭窄， 它们均符合1型MI标准。 如果与支架有关，尸检提示与介入相关的血栓符合4a型MI标准或4b 型MI标准。
8. 强调高敏心肌肌钙蛋白检测的获益； 9. 与心肌损伤和心肌梗死的快速排除和纳入流程 相关的考虑因素； 10. 使用心肌肌钙蛋白来检测或排除急性心肌损伤 的特定诊断改变标准相关的问题； 11. 新发非速率相关、具有特定复极化模式的右束 支传导阻滞的考虑； 12. aVR导联出现特定复极模式的ST段抬高，与 STEMI等危； 13. 植入ICD（心脏除颤器）或起搏器患者中心肌缺 血的心电图检测； 14. 强调影像学诊断心肌梗死的作用，包括心脏磁 共振成像。
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
——第四版心肌梗死全球统一定义更新
没有心肌损伤
心肌梗死与心肌损伤
低氧血症
cTn升高= 心肌损伤
贫血
心肌损伤的标准
cTn（肌钙蛋白）值升高超过 正常值上限（URL）第99百 分位数可以定义为心肌损伤。 cTn值升高和（或）下降考虑 心肌损伤处于急性期。
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南
指导心肌血运重建诊断的工具
ESC/EACTS GUIDELINES
心肌血运重建策略
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization CAD患者血运重建 ACS患者血运重建
冠脉介入治疗操作建议
IIa
IIa
C
B
升级
FFR=血流储备分数；iwFR=瞬时无波比；IVUS=血管内超声PCI=经皮冠状动脉介入治疗
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2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
——第四版心肌梗死全球统一定义更新
心肌损伤标准
当有证据表明心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少有一次超过第99 百分位上限值（URL）时，应使用心肌损伤这个术语。cTn值升高和 （或）下降考虑心肌损伤处于急性期。
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
无症状或未识别心肌梗死（Silent MI)的诊断标准
下列任何一项标准均符合陈旧性或无症状/未被识别的MI的定义： • 在无缺血原因的情况下，有或无症状的Q波异常。 • 影像学检查证明具有与缺血病因一致的存活心肌丢失 • 病理解剖学证实的既往心肌梗死
心肌梗死分型及诊断
急性心肌梗死的标准（1-3型MI）
当有临床证据表明急性心肌损伤同时伴有急性心肌缺血的临床证据， 并且检测到cTn值升高和（或）下降，其中至少有一个cTn值高于第 99%URL时，应使用急性心肌梗死的术语，并且至少具有以下之一： • 心肌缺血的症状； • 新发生的缺血性ECG改变； ； • 病理Q波的形成； • 影像学证据显示新发的存活心肌丢失或与缺血病因一致的局部室 壁运动异常； • 冠脉造影或尸检确定冠状动脉血栓（不适用于2型或3型MI）。 供应梗死心肌的动脉中急性动脉粥样硬化血栓形成符合1型心肌梗塞 的标准。 急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧气供需失衡的证据符合2型 MI的标准。 心源性死亡的患者，如果有提示心肌缺血的症状，并且在cTn值尚未 取得或检测到异常之前有新的缺血性ECG改变，符合3型MI的标准。
心肌血运重建抗栓治疗
OCT用于最优化支架植入策略
测试功能推荐和血管内病变影像学评估 推荐 推荐级别 I IIa IIa 证据等级 A B B
若无心肌缺血的证据，推荐使用FFR或iwFR来评价中 度狭窄的血流动力学情况
多支血管病变的患者行PCI时考虑在FFR指导下接受PCI 治疗 对于无保护的左主干病变，考虑使用IVUS评估病变严 重程度和优化治疗方案 应考虑使用IVUS和/或OCT来鉴别引起狭窄的支架相关 的机制问题 可考虑使用IVUS或OCT在经选择的患者中优化支架植 入