D
需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
NSTE-ACS
急性期非必需， 稳定期同SCAD 书面知情同意， 除非紧急情况
如果没有ST段抬高症状考虑心肌梗死行PCI治疗至少具备下列1条： 血流动力学不稳定或心源性休克 反复发作或持续性胸痛，难治性心绞痛 恶性心律失常或心脏骤停 机械性并发症 急性心衰 动态ST段或T波变化，特别是间歇性ST段抬高；
时间窗内，急诊PCI优于溶栓治疗
I
C
I
A
症状出现>12 h，存在持续性胸痛，存在缺血体征，血流动力学 紊乱，恶性心律失常等建议行PCI
3.SCAD患者:CABG和PCI的选择推荐
解剖结构适合两种手术且外科手术预估风险较低的稳定性冠心病患者的血运重建策略推荐
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
多支病变或左主干病变决定策略应考虑的问题
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
心源性休克的治疗流程
分类 等级
机械循环支持作为终末治疗 或等待心脏移植
7.糖尿病患者的血运重建
• 合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血运重建适应证大体上与非糖尿病患 者相同。 • 合并多支血管CAD的糖尿病患者选择最佳血运重建策略时，糖尿病是 适合选择CABG治疗的重要因素。
推荐
服用二甲双胍的患者行冠脉 造影前应检查肾功能，若肾 功能下降应停服二甲双胍
分类 等级
指南降级 合并糖尿病、SYNTAX评分＜ 23分的多支血管病变患者， 建议行PCI治疗，IIa→IIb类；
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018年ESC/EACTS血运重建指南
-----欧洲心脏病协会和欧洲心胸外科协会
王宇彬 吴永健 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院
2018年ESC指南
内容涵盖23大项，161小项血运重建相关内容
针对每一个细节特定状况进行临床证据总结评估
part 1-前言
ESC和EACTS第三次将心脏病学家和心脏外 科专家联合在一起拟定指南；
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
血运重建侵入性诊断工具
使用功能检测和腔内影响学评价罪犯病变的推荐
当缺血证据不明确，血流储备分数（ FFR）及iwFR推荐用于评估血流动力学 相关的中度狭窄（I类）； FFR推荐用于行多支病变PCI患者评估（ IIa类）
STEMI:
病人的医疗接触模式，缺血时间和再灌注策略选择的流程图 症状发生2-3 小时内实现 再灌注可使 STEMI患者 显著获益。 在不同级别 间的医院、 救护系统间 建立网状联 系是STEMI 的最佳治疗 策略。
STEMI指南建议
推荐 指征 再灌注治疗指征：症状出现12小时内伴有ST段持续性增高 I A 级别 水平
推荐 外科风险评估 推荐使用STS评分评估院内和30天内死亡率，CABG术后院内患病率 推荐使用EuroSCORE II评估CABG术后院内死亡率 评估CAD的复杂性 对于左主干或多支病变患者，推荐使用SYNTAX评分评估CAD的解剖复杂性 和PCI术后的死亡和再发的长期风险
分级 水平 I IIb I B B B
推荐意见 级别 水平
极高缺血风险患者推荐使用急诊冠 脉造影（小于2小时）
只要至少有一个高风险因素，采用 早期侵入性检查策略（小于24小时） 只要至少有一个中等风险因素或症 状复发，应进行早期侵入性检查策 略（小于72小时） 以临床症状和合并症，以及疾病严 重程度决定血运重建策略，可参考 SCAD的处理策略 对于心源性休克，不推荐急诊PCI 对非梗死相关病变进行常规血运重 建
.糖尿病或肾功能不全
动态ST/T改变（无症状
或隐匿性） • GRACE评分>140
中危
•
LVEF<40%或充血性心 衰 梗死后心绞痛或 PCI/CABG术后AP GRACE风险评分>109 和<140或反复出现症状 或无创性检查发现缺血
立即无创检查（<2h） IC
早期无创检查（<24h） IA
无创检查（<72h） IA
新指南，推荐更新要点
新推荐
新一代生物可吸收支架不推荐用于临床试 验外的临床实践中
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
新指南，推荐级别的改变？
推荐级别更新
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具
三支病变的患者。根据心脏团队的评估结 果，结合血运重建完全性、糖尿病和合并 症情况，可考虑选择PCI NYHAⅢ/Ⅳ级的患者左室室壁瘤、血栓或 室壁瘤导致心律失常，可考虑CABG期间 行室壁瘤切除 在具备相关专家的中心，某些患者接受 CABG期间可考虑接受外科心室重建术
级别
水平
I I
B B
IIa IIa
8.慢性肾功能不全患者的血运重建
预防造影剂肾病的推荐
推荐
推荐常规为所有 患者评估造影剂 肾病的风险 推荐充分水化
剂量
分类 等级
推荐
剂量
分类 等级 推荐 剂量 分类 等级
行冠脉造影或多层CT扫描的患者
中重度CKD（NKF 3b或4期）推荐
推荐使用低渗或等 渗造影剂 推荐使用小剂量 造影剂
以往未接受他汀治疗 的患者，可考虑治疗 前先接受高剂量他汀 若预计造影剂用量 >100ml，可考虑术 前和术后使用等渗生 理盐水预水化和后水 化 总造影剂用量 /GFR<3.7c
C C
IIa
C
IIb
B
6.心源性休克的治疗建议
心源性休克患者的管理推荐
推荐
推荐急性心衰或心源性休克合 并ACS的患者推荐接受急诊冠状 动脉造影 由STEMI或NSTE-ACS导致 心源性休克的患者无论距离 症状发生多久，若冠脉解剖 适合行PCI，均推荐急诊PCI 心源性休克患者若冠脉解剖 结构不适合行PCI，推荐急 诊CABG 当血运动力学不稳定时，根据 心脏团队的决定如有适应症， 推荐接受急诊外科治疗或通过 导管治疗ACS的机械并发症 某些发生心源性休克的ACS 患者，根据年龄、合并症、 神经系统功能、长期生存率 和预期生活质量，可考虑短 期机械循环支持 由ACS导致心源性休克的患 者不推荐常规使用主动脉内 气囊泵(IABP)
11.再次血运重建的推荐
12.心律失常 13.冠状动脉旁路移植术 14. PCI手术过程 15.抗栓治疗 16.血运重建例数与预后 17.预防与随访
7.糖尿病患者的血运重建
8.慢性肾功能不全患者的血运重建 9.血运重建与瓣膜介入治疗
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
优先考虑PCI： 临床特点： 存在严重的伴发疾病（未通过评分反映) 高龄/虚弱/预期寿命缩短 存在限制活动或影响康复的状况 解剖或技术方面： 多支病变SYNTAX score 0–22； 由于血管质量差或血管缺失导致了CABG无法完全血 运重建； 严重胸部变形或脊柱侧凸； 胸部放射后遗症； 瓷化主动脉；
患者知情同意与决定的推荐
推荐 术前充分告知获益和风险及潜在治疗结果 充分告知血运重建的短期和长期获益-风险并给予充足的决定时间 建议心脏团队按照现行指南进行血运重建协议制定 无外科支持的PCI中心，建议与其他医院协作提供外科手术支持
级别 I I I I