Chapter
HIV阳性孕产妇的抗病毒治疗
河南省传染病医院 感染科 2016.11.10
赵清霞
精品课件
艾滋病母婴传播流行病学
母婴传播是儿童感 染HIV的主要途径
全球95%以上儿童通过母婴传播感染HIV
95%
精品课件
从预防母婴传播到消除母婴传播
基于目前的实践成果， UNAIDS设定了一个目标
要求在2015年之前基本消除新 增婴儿HIV感染者，并提高产 妇的存活率。
精品课件
我国阻断HIV母婴传播的措施
普及HIV检测服务及告知病情； 给予HIV阳性孕妇一系列孕期保健和相关支持 的服务； 县、乡、卫生院的妇产机构都能承担相应的 阻断工作；
首诊负责制！
精品课件
预防HIV母婴传播的方法
精品课件
阻断HIV母婴传播的最佳时机
任何时候，只要确诊孕妇感染了HIV，及时上治疗， 越早越好；
中国 2016
所有HIV阳性孕妇及哺乳期妇女均应启动抗病毒治疗，不论 其WHO临床分期和CD4计数或HIVRNA计数
精品课件
指南--孕产期用药推荐情况
指南 DHHS 2016
EACS 2015
WHO 2016
中国* 2015
初治首选方案
初治备选方案
• ATV/r 或DRV/r+ 2种首选NRTIs
我省母婴阻断工作卓有成效，但每年仍报告有年龄≤5岁的母 婴传播病例
精品课件
11
母婴传播可以发生在从怀孕到产后母乳的 任何一个环节
传播时间
垂直传播可以发生在怀孕，分娩和产后母乳任何一个环节 阻断工作应集中在三大时期中持续进行 并不是所有HIV阳性母亲都会将病毒传播给婴儿
如果不采取措施，传播率为20%-45%
孕晚期，进行1次病毒载量检测，评估治疗效果。
精品课件
孕妇抗病毒治疗的注意事项（1）
孕妇一旦发现HIV感染，无论其是否进行CD4细胞计数和病毒 载量检测，也无论其检测结果如何，需立即启用抗病毒治 疗
已经开始抗病毒治疗的女性通常可以在整个妊娠期间继续使 用当前的治疗方案（包括妊娠前3个月）
妊娠前3个月避免使用EFV，如果已经使用EFV方案，妊娠3个 月后才发现怀孕，可不更换EFV
2011年荟萃分析： 19项研究中的1437名妇女接受了第一次三月期EFV暴露；没 有发现出生缺陷风险上升，发现1例神经管缺陷—发病比例 0.07%（95%CI 0.002-0.39）2
依非韦仑（EFV）与中枢神经系统缺陷
1Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1 January 1989 through 31 July 2013. Wilmington, NC; Regist精ry品C课oo件rdinating Center; 2013. Available from URL; .
• EFV* (怀孕8周后) + 2种首选NRTIs • RAL+2种首选NRTIs
RPV或RAL + 2种首选NRTIs
• 首选NRTIs: ABC/3TC, TDF/FTC (或3TC), ZDV/3TC
• 与非孕妇相同 • NVP不可用于初治患者，但若怀孕前已开始使用，则
可以继续使用 • 如果没有其它选择时可以使用EFV,若怀孕前已开始使用，
<400 cp/mL
<50 cp/mL
Before conception
受孕前
0.5%
1st trimester <14 weeks
孕早期 <14 周
0.6%
2nd trimester 14-27 weeks
孕中期 14-27 周
1.2%
3rd trimester >28 weeks
孕晚期 >28 周
精品课件
DHHS:分娩期的治疗/预防
分娩期妇女在分娩及剖宫产前应尽可能的按照产前的抗病毒 治疗方案继续进行抗病毒治疗。
对于临近分娩时HIV RNA>1000copies/ml(或HIV RNA未知） 的女性，应静脉注射AZT，但对于孕后期及邻近分娩时HIV RNA<1000copies/ml，且不存在服药依从性差者则不需要 。若临产时HIV RNA>1000copies/ml，推荐在孕38周行剖 宫产。
AZT/TDF+3TC+NVP或 TDF+3TC+EFV
•*艾滋病诊疗指南（2015版）
精品课件
HIV母婴垂直传播阻断
2015版ART治疗亮点：孕妇HIV感染者，全部予以ART
新版指南中指出所有HIV感染孕妇尽早服用抗反转录病毒药物，并将 推荐为AZT+3TC+LPV/r为首选方案
精品课件 1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
2.6%
P value P值
< 0.01
0.1% 0
0.4%
0.9%
1.8%
< 0.01
0
0.5%
0.8%
0.045
精品课件
Tubiana R et al. 18th CROI, Boston, 2011 Abs.735
指南---孕产妇的治疗时机
WHO 2016
DHHS 2015
EACS 2015
预防HIV母婴传播的方法
精品课件
安全助产
应按照孕期用药方案继续服用抗病毒药
物，强调临产时的及时和快速应用抗病
毒药物
产
医务人员应密切观察产程的变化，绘制
妇
产程图，及时处理产程中发现的问题
在选择适合的分娩方式时，艾滋病感染 不应作为实施剖宫产的指征
新生儿出生后，应对其进行及时、特殊 的护理，以尽量减少分娩过程中的感染
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不同情况下的处置办法（EACS 2015 指南）
在治，有生育计划 在治，意外怀孕 未治，已经怀孕 孕后28周才开始随访治疗 在孕期第三阶段，孕妇病毒载量仍可测得到
精品课件
不同情况下的处置办法（EACS 2015 指南）
1、在治，有生育计划 2、在治，意外怀孕
继续ART, 除外使用孕期有禁忌症的方案 （DDI+D4T,3个NRTI联合治疗）
我国孕产妇推荐用 药
2012版国家免费治疗手册推荐孕产妇抗病毒用药方案
孕妇
婴儿
• 推荐方案：AZT*+3TC+LPV/r • 替代方案： AZT+3TC+NVP**或AZT+3TC+EFV***
不论何种喂养方式 每日一次NVP或每 日二次AZT 4-6周
*如果孕妇出现Hb≤90g/L，或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L，可使用TDF替换 AZT，使用TDF的患者应注意监测肾功能。 **NVP只可以用于CD4<250/mm3的女性。 ***妊娠3个月内禁用EFV 。
整合酶抑制剂多替拉韦（DTG)和埃替拉韦（EVG)尚未有用于 孕妇的研究数据
精品课件
既往接受过预防HIV母婴阻断措施女性的 抗病毒治疗
如果既往使用的为单一或两个药物的预防方案，容易产生耐 药，需要注意药物的选择。 有条件进行耐药检测时根据结果选择药物。 没有条件进行耐药检测时，建议方案如下：
(1)如果既往服用包含AZT的单一药物或两个药物的 预防方案，再次治疗时，尽量避免AZT,可以选择TDF
对于服用抗病毒药物且HIV RNA<1000copies/ml的女性，不 推荐剖宫产，但如有其他剖宫产指征的女性建议在第39周 进行剖宫产
HIV阳性的孕妇应被告知，感染HIV会显著增加其剖宫产后并 发症的风险
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产后科学喂养
提倡人工喂养
避免母乳喂养
人工喂养是预防婴 儿出生后感染艾滋 病的最安全的一种
(2)如果分娩时仅服用单剂量NVP，而且服用时间在 12个月内，再次治疗时应避免使用NVP或EFV，应选择LPV/r
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孕产妇抗病毒治疗的监测
抗病毒治疗前、用药过程中应进行相关的检测。同时结合临 床症状对孕产妇感染状况进行评估，以便调整用药方案和 监测治疗效果。
用药前，进行CD4计数、病毒载量检测及其他相关检测（包括 血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖等）。
流动在外或为保护个人隐私拒绝就医 仅临产时才到医疗机构
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河南省母婴传播病例有减少趋势
• 2011-2015年，新发现病例数依次为81例、65例、67例、50 例和52例；
• 2岁201及1 以下报告病例分别为13例，12701例5 ，16例，11例，8例
。年
年
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河南艾滋病母婴阻断工作有待加强
选择
婴儿有可能因为进 食感染母亲的乳汁 而感染HIV,病毒可 能通过嘴,胃和小
测得到
速降低HIV-VL
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关于孕妇应用整合酶抑制剂的说明
整合酶抑制剂拉替拉韦（RAL)已被美国列为首选孕妇ART药 物之一
欧洲指南也指出，高病毒载量的孕妇为了快速降低病毒载量 可以考虑加用整合酶抑制剂
虽然RAL尚未在我国广泛应用，但对高病毒载量的孕妇或在 孕中晚期才发现的HIV阳性的孕妇，为了快速降低病毒载 量可以考虑应用包含RAL的方案
SMZco的预防性治疗原则同其他HIV感染者。
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关注：依非韦仑（EFV）对胎儿暴露的致畸性
动物数据：在灵长类动物中模拟人类暴露剂量，3/20新生 猴出现严重的中枢神经系统缺陷（例如，无脑畸形，腭裂 ，无眼球）
抗逆转录酶病毒妊娠注册数据1： 回顾性：报道了6例脊髓脊膜突出（神经管）缺陷；4例EFV 暴露婴儿 前瞻性：766例EFV暴露婴儿中，有1例出现神经管缺陷