三、人工气道的管理
人工气道的管理
固定
气囊的 管理
VAP的 预防
人工气道 的管理
湿化
吸痰
（一）固定
1.确保在位：
气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm 气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2)
气管导管定位
观察:视、听、感觉 气道阻力、顺应性 生命体征：血压、SpaO2、心率 胸片：插管尖端应位于隆突上2—3厘米，金标准
概述
自然 气道
对吸入气体有加湿、温润、过 滤、清洁和防御反射的功能
人工 气道
为保证气道通畅而在生理气道 与空气或其他气源之间建立的 有效连接
人工气道的分类
非确定性紧急人工气道 口咽和鼻咽通气道 面罩加简易呼吸囊 喉罩
确定性人工气道： 气管插管——经口气管插管、经鼻气管插管 气管切开——常规气管切开、经皮气管切开
四、常见并发症及处理
1．脱管 与导管固定不佳和牵拉等有关 表现：呼吸机低潮气量报警、喉部发声和窒息 处理：保持气道通畅，应用简易呼吸器通气和 供氧，必要时重新气管内插管。
2．气道堵塞 表现：不同程度的呼吸困难，严重时出现窒息 应针对原因及时处理，如调整人工气道位置、 抽出气囊气体、试验性插入吸痰管等。 如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管导管 ，重新建立人工气道。
IA 类
体 位---常规半卧位
误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因
仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素.
半卧位及体位改变可减少反流，VAP发生。
加强口腔护理
确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导
管距门齿的刻度，方可操作。
两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸 净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。 另一人按常规做口腔冲洗或刷洗，做好一侧后将 导管移至对侧同法进行操作。 更换牙垫重新固定气管导管。 口腔护理至少每日2次
温和湿化，减少呼吸道失水。
气管内滴注
气道内滴注液体：不科学，但广泛应用 短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，
(五）VAP的预防
强调手卫生 常规半卧位 保持气囊合适压力 清除气囊上滞留物 加强口腔护理 呼吸机管路的消毒灭菌
强调洗手！！
VAP 的预防
吸痰前后、接触呼吸设备前后、 病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.
经鼻：优点—耐受好、易固定、便于口腔护理 缺点—管径小、鼻部损伤、 鼻窦炎、技术难 经口：优点—技术易、快速、管径大 缺点—耐受差、固定难、口腔护理难
气管插管的方法
面罩给氧
放置喉镜
Epiglottis
Glottis False vocal cord
Vocal cords
Trachea
1.气管套囊压力一般为25~30cmH2O 2.班班监测
气囊的作用
固定 防漏气，保证潮气量 防误吸（ 气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍 ）
人工气道气囊的种类
低容高压型气囊 高容低压型气囊
气 囊 压 力 监 测
手指捏感法 固定注气法 专用测气囊压力装置
气囊压力≤20-25 mmHg（25-30 cmH2O）
插 管
充气囊
记录刻度，固定
听诊双肺呼吸音
模拟图
连接呼吸机
（五）气管切开
适应症：需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 上气道病变无法施行气管插管 优点： 口腔护理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食
气管切开管
经皮气切
第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位
胞质变性
呼 吸 道 湿 化
充分
在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛 的活动和体位引流排除分泌物
不足
削弱纤毛的运动、导致排痰 困难和缺氧、引起或加重炎 症、降低肺的顺应性
所以： 加强人工气道湿化非常重要
方法： ★雾化吸入器给药 ★湿热交换器（人工鼻,温度：29~32 ℃） ★恒温湿化器（温度37℃，相对湿度95％±） ★气管内滴入湿化液（不推荐）
3．气道损伤 表现：出血、气管食管瘘等 预防：选择合适的导管，插管时动作轻柔，合 理吸痰，做好气囊护理
第二步：确认解剖标志和穿刺点，在局部行局麻。 建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。
第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。
第四步：空针抽半管生理盐水，接 穿刺针穿入气道，回抽有气泡。
第五步：送入导丝。
第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。
第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝 上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳 子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳 打开的状态下移去扩张钳。
吸痰的压力
成人：0.04-0.05MPa 儿童：0.02-0.04MPa 压力过大易损伤气管黏膜引起出血 压力过小不易清除气道分泌物。
吸痰的方式
开放式吸痰 密闭式吸痰 纤支镜下吸痰
T型套管
连接吸引器
接人工气道
负压控制钮
接呼吸机
注水孔
冲水孔
吸 痰 管 及 薄 膜 防 护 套
床边纤支镜吸痰
第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前 壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病 人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开 扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。
第九步：沿导丝放入带内芯的 气切套管，拔出内芯和导丝。
人工气道应用中存在问题
1、套囊漏气 2、位置不正确 3、痰/血堵塞 4、湿化问题 5、气管食管瘘 6、呼吸机相关肺炎 7、鼻窦炎 8、口腔溃疡 9、气道出血 10、局部黏膜坏死 11、意外脱管 12、院内交叉感染
气流冲击法
在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊 经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周 围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除 气囊上分泌物，
持续声门下吸引
在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气 囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接 负压吸引装置持续吸引分泌物
（四）气道湿化
为什么要湿化？
湿化与气道功能
吸气阶段 - 空气被加温加湿 呼气阶段 - 热量和水分回收 防护机制 - 粘液纤毛转运系统从 气道里清除污染物和分泌物
吸气阶段- 气体的调节
22° C
室内空气
10mg/L, 相对湿
32° C
鼻咽和口咽 31m g/L, 相对湿度90%
度 50%
36° C
气管 42m g/L, 相对湿度100%
吸痰步骤
评估 纯氧 检查吸痰 管、负压 戴手套
记录
评估
纯氧
冲管
吸引
轻插
无负压 痰液粘稠由 深到浅吸引 痰液稀薄有 浅到深吸引
旋转
停留
痰液聚集的部 位适当停留， 触觉有手感； 听声音判断痰 液性状和仪器 报警声看参数、 面色和玻璃接 头出痰液性状、 颜色
快退
勿上下移 动吸痰管
迅速推出吸 痰管，缩短 缺氧时间
（四）气管插管
形状结构
1.机器端
2.充气阀
3.充气指示球
4.套囊
5.Murphy孔
6.病人端
形状结构
具有一定的弯曲度。此弯曲度适应人体咽 喉部的解剖结构。 斜面。斜面开口向左有助于操作者对声门 的观察。 Murphy孔，位于斜面的对侧。它的作用是 气流可通过该孔流出气管导管，从而降低 了呼吸道梗阻的危险性。缺点则是分泌物 易于聚积此处.
加热湿化器
将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合， 从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。
雾化加湿
利用射流原理将水滴撞 击成微小颗粒，悬浮在吸入 气流中一起进入气道而达湿
化气道的目的。
热湿交换器(人工鼻)
通过呼出气体中的热量和水份， 对吸入气体进行加热和加湿，因此 在一定程度上能对吸入气体进行加
痰液粘稠度的判别标准
Ⅰ度（稀痰）： 吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。 减少滴入量和次数，注意增加吸痰且每次吸痰 时将痰液吸净。
痰液粘稠度的判别标准
Ⅱ度（中度粘痰）： 痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻 璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入 或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道
（二）保持通畅---吸痰
☀ 吸痰的并发症： 低氧血症；心率紊乱； 气道损伤；出血；疼痛； 气管导管移位或堵塞； 感染； ☀ 吸痰的原则：按需吸痰
吸痰的临床指征
①在气管导管内看见明显分泌物 ②频繁或持续呛咳 ③听诊在气管和支气管处有明显痰鸣音 ④可疑为分泌物引起的SpO2降低 ⑤气道峰值压力升高 ⑥患者突发呼吸困难
37° C
等温饱和界面 ( ISB ) 44m g/L, 相对湿度100%
气道湿化的重要性
气体湿化不足可以引起
破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的 破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细
理想的湿度下， 经由健康的黏膜 纤毛清运系统移 除细菌. 湿度严重不足下， 细菌陷入已受损 黏膜纤毛清运系 统.
选择合适型号的吸痰管
气管插管7.0mm—吸痰管10FR 7.5mm---------12FR 8.0mm---------14FR 8.5mm---------14FR 9.0mm---------16FR
吸痰的深度
气管切开者长度约30cm， 气管插管者长度约40-50cm， 吸痰管应比气管导管长4-5cm ，保证能吸 出气管、支气管中的分泌物。
吸痰的注意事项
★ 严格无菌操作，吸不同部位的痰液更换吸痰管，顺序 ：气道、鼻腔、口腔 ★ 吸痰前后充分给氧 ★ 选择适宜的吸引负压（0.04—0.05MPa)