第二阶段 ：找出近端原因
步骤八：针对近端原因做及时的介入措施 即使是在分析过程未完成，若已先找出近端 原因，便可针对近端原因快速或，马上地做 一些处理及反应，减少事件造成的影响。
第三阶段 ：确认根本原因
步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统 资讯管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他
根本原因分析(RCA)
Root Cause Analysis
田雪
RCA起源
RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的 国家实验室对核反应堆操作研究的审查， 促使RCA在核工业及政府核武器研究领域 得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA 根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、 煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
瑞士奶酪理论
经验教训


要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。

第一阶段 ：进行RCA前的准备
对于Near
miss或轻微之异常事件 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 护士长要求：具独立调查能力、客观性，并 有优秀的分析技巧
第一阶段 ：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述
帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清
楚的聚焦，好的定义问题是要呈现 “做错了什么事” “造成的结果” 而不是直接放在“为什么会发生”。 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流程、 设备、记录
避免只排除其中一个根本原因，而其他原因
交互作用反而造成不同类型，但严重度相当 的事件发生。
特殊原因与共性原因引起的变化比较 当严重的不良事件（或警讯事件）发生时， 相应的程序也一定会发生变化，这些变化可 能是共性原因、特殊原因，或两者都有。 共性原因引起的变化：不良事件的发生可能 是流程的设计不合理引起的 特殊原因引起的变化：不良事件的发生是偶 然的，例如个人失误或仪器故障。
第三阶段 ：确认根本原因
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具 Five Whys Technique问题树 Run Charts推移图 FishboneDiagrams鱼骨图 Brainstorming/Brain头脑振荡法
第三阶段 ：确认根本原因
步骤十：从系统因素中筛选出根本原因 筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近 端原因： – 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ – 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因素而 再发生？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生還？ 答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步
找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅 仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系 统化的问题处理过程，包括确定和分析问题 原因，找出问题解决办法，并制定问题预防 措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
第三阶段 ：确认根本原因
确认根本原因之秘诀 能清楚看出与错误的”因果关系” 尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述 人为的因素应可再进一步追溯原因 流程的差异亦可再进一步追溯原因 流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设 计造成的结果。
第三阶段 ：确认根本原因
步骤十一：确认根本原因间的关系
RCA的好处
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺 点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺 点，并采取正确的行动。 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验 及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需 要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完 整的资料库。
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason 模型”或“航空事故理论模型”，其核心思想是： 组织活动可以分为不同层面，每个层面都有若干洞， 代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术上的 短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿 过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位 置正好吻合，光线就会穿过第二片奶酪，当许多奶 酪的洞刚好形成串联关系时，不安全因素就像一个 不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故 就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放 在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。
第一阶段 ：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关资料收集
作为之后分析的佐证，事件相关资料最好是
能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 资料收集包括目击者说明与观察资料、物证 及书面文件证明三大部分。
第一阶段 ：进行RCA前的准备
RCA的步骤与工具
1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 可用流程图、因果图、记录时间序列、时间
不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生
冰山理论
Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
人物表格。 2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析 原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果 树。 3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。
第二阶段 ：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过 （包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事 件发生的顺序先后。 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺 序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实上， 而不是一下子就跳到结论。 步骤五：列出可能造成事件的程序及比较执行过程 是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关技 术的流程。

第二阶段 ：找出近端原因
需评估： （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 借此确认操作程序有无问题。
第二阶段 ：找出近端原因
步骤六：列出事件的近端原因 近端原因可分为几类，如下： ‧人为因素 ‧设备因素 ‧可控制及不可控制之外在环境因素 ‧有无其他因素直接影响结果
瑞士奶酪理论
基本思想



凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有 的漏洞只要有可能同时出现，那他们就一定会同时出现。 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成 事故的必然因素。 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每 个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题 而下一个环节把关不严，就有可能发生事故。
第二阶段 近端原因为何
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设计等因子分析
第四阶段 •发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段根本原因的确认 •问为什么/如何引起
RCA 执行程序
What 理清发生了什么 事情 Why 为什么会发生 How 剖析原因拟定对策 Action 执行改善对策与 稽核管制

专案小组 事件描述

事件发生详细时间表


比对标准作业规范
相关文献分析
辨识近端原因
测量近端原因
确认根本原因 建议改善方案
第一阶段 ：进行RCA前的准备
对于严重之异常事件或警讯事件 步骤一: 组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员要求－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 ‧组织者: RCA运作的主要负责人 ‧负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运作 组织RCA小组

ＲＣＡ进行阶段
第一阶段
个案发生过程（What happened） 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ） 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相 关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第四阶段：设计及执行行动计划
Find a process[prə'ses] to improve 寻找可改善的流程 Organizea team that knows the process 组织一个了解该流程的团队 Clarify ['klæ rifai] current['kʌrənt] knowledge of the process 阐明对该流程的认知 Understand causes of process variation[,vɛəri'eiʃən] ) 了解该流程产生变数的原因 Select the process improvement. 选择改善流程
RCA目标
降低解决问题的成本
找出问题的根本原因 找到问题解决办法 制定预防措施
RCA目标
是要发掘
问题：发生什么事?
原因：事情为什么会进行到此地步?

（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案问 一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你 发现根本原因。 ）