一例DPE技术分娩镇痛致长时间头痛的个案报道摘要：硬膜穿孔后硬膜外镇痛（DPE技术）据报道效果更确切，不良反应较少，作为一种比较推荐的当下热门分娩镇痛方法。
据统计，椎管内麻醉后头痛发病率根据腰麻针的尺寸和类型为1.5%-11.2%。
其中产妇的硬膜穿破后头痛（PDPH）的发生率比一般病人要高。
据报道，Sprotte针发生率为3.5%，而腰穿后头痛一般卧床6h即可缓解，大多数患者卧床1-3天症状可缓解或消失。
此方面资料多源于麻醉科和神经内科。
主要原因还在于随着临床器材的改进，针越来越细，且注药孔在侧方，均比以前减少了PDPH的发生率，因此现在较长时间临床医师对PDPH缺乏相应的警惕。
本文报道1例DPE技术无痛分娩致长时间PDPH的患者，提醒在临床操作过程中需权衡该技术广泛应用的利弊及不可忽视细针腰麻穿刺针致PDPH的可能，以最大程度警惕风险，预防PDPH的发生。
关键词：分娩镇痛；DPE技术；长时间头痛Abstract: Epidural analgesia (DPE technique) after dural perforation is reported to be more effective and has fewer adverse reactions. It is currently a popular method of labor analgesia. According to statistics, the incidence of headache after intraspinal anesthesia is 1.5%-11.2% depending on the size and type of spinal anesthesia. Among them, the incidence of post-dural puncture headache (PDPH) in maternal is higher than that of general patients. According to reports, the incidence of Sprotte needles is 3.5%, and headaches after lumbar puncture are generally relieved by staying in bed for 6 hours, and most patients can be relieved or disappeared after 1-3 days in bed. Most of this information comes from the Department of Anesthesiology and Neurology. The main reason is that with the improvement of clinical equipment, the needle is getting thinner and the injection hole is on the side, which reduces the incidence of PDPH than before. Therefore, clinicians are lack of corresponding vigilance against PDPH for a long time. This article reports a case of long-term PDPH caused by the painless delivery of DPE technology. It is reminded that the pros and cons of the wide application of this technology must be weighed in the clinical operation and the possibility of PDPH caused by fine-needle spinal anesthesianeedles should not be ignored, so as to guard against the risks to the greatest extent. Prevent the occurrence of PDPH.Keywords: labor analgesia; DPE technique; prolonged headache1 病例简介患者女，29岁，因“G2P0，妊38+6周，LOA临产，妊娠期糖尿病”，拟行经阴道无痛分娩术。
患者术前一般情况可，有妊娠期糖尿病，经营养科膳食指导，空腹血糖波动在4.01-4.44mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.0-8.3mmol/L。
术前访视患者自述妊娠后有腰背痛史，告知相关麻醉并发症后仍同意行无痛分娩。
经妇产科医师检查，患者宫口开4cm，产程进展无异常。
准备行无痛分娩，操作采用DPE （硬脊膜穿破硬膜外）[1] 技术，操作前患者摆至侧卧位，使用26G腰麻针穿破硬脊膜后置入硬膜外导管，遂边退出硬膜外针边置入硬膜外导管，操作过程顺利，此时回抽硬膜外导管见鲜红色血液流出，缓慢注入5ml生理盐水[2]后继续回抽，仍有鲜红色血液流出，遂放弃准备重新穿刺。
第二次穿刺过程仍然顺利，但操作者未思考地仍然使用26G腰麻针穿破硬脊膜后置入硬膜外导管。
回抽无血性分泌物及脑脊液，遂固定硬膜外导管，小心辅助患者平躺，接上PCEA镇痛泵，内为0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼。
期间患者镇痛评分满意，VAS≤4分，6小时后患者放弃经阴道分娩，自愿选择剖宫产术。
进入手术室后再次检查硬膜外导管，回抽无血及脑脊液，缓慢推注生理盐水通畅，遂选择硬膜外麻醉。
给予2%利多卡因3ml，观察5min无特殊不适，后给予0.5%罗哌卡因5ml，观察10min平面仍在T11以下，此时考虑浓度因素尝试给予0.75%罗哌卡因3ml，3min后麻醉平面至T3，患者诉略有呼吸费力、困难，此时患者血压降至78/42mmHg，HR 119次/分，立即加快输液给予血管活性药物维持循环功能稳定，后术中呼吸循环平稳，手术时间50min，患者无不适主诉。
术后6h随访麻醉消褪正常无不适。
术后12h患者诉头晕、头痛，无法坐立及下床行走。
床旁访视患者诉头晕、头痛，表现为下床时前额至枕部胀痛，躺下则不适症状消失。
及双侧肩胛部、后颈部酸胀痛。
行头颈部MRI示：头颅MRI平扫未见明显异常。
两侧下鼻甲肥大，C5/6椎间盘突出；颈椎曲度变直。
余检查无明显异常。
麻醉科会诊仍考虑椎管内麻醉术后低颅压可能，遂嘱患者严格卧床休息，每天补液3000ml以上[3]，必要时放弃哺乳加用口服NSAIDS类药物镇痛。
由于我院没有腰麻后低颅压治疗金标准硬膜外填充血疗法[4-5]相关经验，而且患者平卧无相关症状，考虑到该疗法相关并发症及文献报道，为慎重考虑未使用该疗法。
1周后患者诉症状稍有缓解，下床后仍头痛明显。
加用地塞米松5mg静滴每日，20天后患者诉症状明显缓解，后出院回家休养。
电话随访诉1个半月后症状消失。
2 讨论硬膜穿破后头痛（PDPH）与诸多因素相关：1.患者的年龄、性别、体型。
据报道，患者的年龄、性别、体型与 PLPHA的发生率有关，在13岁以下的青少年及60岁以上的老人PLPHA 的发病率显著降低(3％)，女性较男性高2倍，肥胖者发病率低．高颅压者发病率低[6]。
2.穿刺针口径、形状。
常用腰穿刺针有24 G、25 G、26 G、27 G、29 G几种口径。
一些学者调查发现。
同一形状的腰椎穿刺针越细，PLPHA的发生率越低。
而同一口径，不同针尖形状的针相比，笔尖针的发生率明显低于切面针[7]。
3.穿刺方向。
研究表明穿刺方向垂直于脊柱，其头痛发生率是平行进针的2-4倍[8]。
4.腰穿后卧床时间。
腰穿后头痛的特点是平卧位减轻，直立位时加重。
5.腰穿后体位6.心理因素。
PDPH的主要预防措施有：1.采用口径小、圆头侧孔的创伤小的穿刺针，以减轻对硬脊膜的损伤，可降低穿刺后PDPH的发生率2.穿刺后尽量减少活动甚至平卧，尽量减少脑脊液容量的过度流失3.硬膜外腔注射生理盐水，以增加硬膜外压力，从而减少脑脊液外漏4.多饮水、静脉输液及卧床休息，增加脑脊液的产生。
而PDPH一旦发生, 应采取以下治疗措施: 1.卧床休息(去枕平卧或头低卧位),生理盐水1 000-2 000 ml静滴2.给予情感支持和心理安慰治疗3.给予镇痛药、咖啡因或麦角碱可缓解头痛症状4.硬膜外自体血填充疗法。
注射至硬膜外腔的血液在增加硬膜外腔压力的同时可修补硬膜破口, 减少脑脊液外漏, 迅速恢复脑脊液压力, 疗效确切。
此法是治疗PDPH的黄金疗法。
有人主张一旦发生PDPH应尽早行硬膜外自体血充填以减轻患者痛苦，多数研究认为硬膜穿破后24 h后行硬膜外自体血充填效果优于24 h内，而比较研究发现穿刺后4天再行血补丁治疗是最佳时机[9]。
因注射至硬膜外腔的血液易向头侧扩散, 所以应选择比原穿刺间隙低一间隙行硬膜外穿刺, 注射速度宜慢, 注射过程如出现腰背痛、下肢放射痛应停止注射。
操作过程应严格无菌操作, 以防硬膜外腔感染。
注射容量的选择5-20 ml不等。
6.蝶腭神经节阻滞[10]。
有临床研究表明，在背痛并向双下肢放射痛、血管迷走神经反射昏厥、暂时听力丧失、返回急诊室治疗等并发症方面，蝶腭神经阻滞优于血补丁，但最终至于时间相同。
本例患者属DPE技术分娩镇痛后长期头痛病例，较为罕见。
该患者孕后期焦虑状态明显，加之麻醉操作时26G Sprotte腰麻针两次刺破硬脊膜孔，可能由于张力造成硬膜外穿刺针顶破回弹的硬脊膜导致硬脊膜破口扩大，也可能由于产程中产妇用力及活动导致小破孔扩大。
所以对于DPE技术无痛分娩的大规模临床应用笔者仍持保留态度。
关于DPE分娩镇痛后患者改行剖宫产直接硬膜外麻醉仍存在许多不明确因素，且硬膜外腔给药的量、浓度、推药速度等临床上未达成普遍共识。
本例诊疗过程中提示DPE操作可在进入硬膜外腔时将硬膜外穿刺针稍稍回退一点检验仍在硬膜外腔再置入腰麻针，且第一次穿刺不满意时再次穿刺无须再次置入腰麻针。
虽然本例患者的正常操作过程中可能存在失误，但笔者认为关于DPE技术在无痛分娩中的普遍应用需仔细斟酌，值得进一步探讨。
参考文献：[1] Eric, Cappiello, Nollag, O'Rourke, Scott, & Segal, et al. (2008). A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia. Anesthesia and analgesia.[2]韩传宝,于力,蒋秀红,吴霞,周钦海,丁正年,钱燕宁. 硬膜外预充生理盐水预防剖宫产术患者硬膜外置管诱发血管损伤的适宜剂量[J]. 中华麻醉学杂志,2012,08:929-932.[3]李向农,余永华,曾邦雄. 预防腰麻后头痛的探讨——麻醉前补液降低腰麻后头痛的发生率[J]. 临床麻醉学杂志,1988,02:97-98.[4]FitzGerald Simon,Salman Marwa. Postdural puncture headache in obstetric patients.[J]. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners,2019,69681:.[5]Gauthama Priya,Kelkar Aditi,Basar Siti M A,Niraj G. Incidence of Persistent Headache at 18 Months Following Accidental Dural Puncture in the Obstetric Population: A Prospective Service Evaluation in 45 Patients.[J].Headache,2019,591:.[6]Kurinami H。