大量出汗
高容量性低渗性低钠血症
这类低钠血 症的病人虽然有总 体钠增多，但由于 体内有水潴留，故 血清钠浓度降低。
肾功能衰竭
总体水↑>总体钠↑
常见病因
心力衰竭 肝硬化
等血容量性低渗性低钠血症
糖皮质激素缺乏
甲状腺功能减低
总体钠正常
急性精神分裂 药物（抗精神病、 抗癌、血管加压 素等） ADH分泌过多综 合症（SIADH）
补钠方法——速度的计算
安全治疗目标： 为每小时使血[Na ]升高1mmol/L 公式： (输入钠离子- 血清钠离子) ÷(总体水+ 1) =补充钠离子量
氯化钠离子的计算
输入液体 5 %氯化钠离子液 钠离子含量(mmol/ L) 855 细胞外液分布( %) 100
3 %氯化钠离子液
0.9 %氯化钠离子液 林格乳酸液 0.45 %氯化钠离子液 0.2 %氯化钠离子液 5 %葡萄糖液
检验
8月2日 血钾 3.36mmol/l、血钠 128.7 mmol/l、血氯 85.6 mmol/l 真菌菌丝 阳性 8月5日 WBC10.15*109/l、中性78.3% 8月13日 血钾 4.27mmol/l、血钠 127.0 mmol/l、血氯 86.7 mmol/l 血常规正常 血糖波动在4.61-7.56mmol/l
协助治疗原发病
——肝硬化、心衰、糖尿病、肾病……
寻找纳差原因
1、脾胃虚弱不思饮食 2、咀嚼能力减退 3、知识缺乏 4、医源性限制钠的摄入

及时发现出量的增加
①胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙 体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆 瘘等 ②透析 大量出汗等

症状的观察
警惕：食欲不振，恶心，呕吐、精神不好或 意识模糊、抽搐、头昏、腹泻
药物应用的观察(二)
观察补钠药物应用之后，患者的神志变化以 及主诉。 观察患者有无补钠过快导致的髓鞘溶解症状 关注点滴速度，确保按时按量应用。
追查化验结果

最快补钠速度不大于25 mmol/l/日。 极少数患者治疗过程中,血钠离子浓度上升速度为 9～10 mmol/(L·24h) ,或19 mmol/ (L·48h) , 仍未避免脱髓鞘病变的发生 安全治疗目标：为每小时使血[Na ]升高1mmol/L

低钠血症分类
根据血钠降低的程度
轻度
130—135mmol/L
中度
120-130mmol/L
重度
＜120mmol/L
低钠血症分类
根据发病的急缓
急性低钠血症
48h内降至正常水平以下
慢性低钠血症
病因分类—根据渗透压与低钠血症的关系
低渗性低钠血症
高渗性低钠血症
等渗性低钠血症（假性）
低渗性低钠血症
低容量性
补钠的原则
慢性症状性低钠血症： 24小时内血钠升高不大于10% 以后的速率不宜超过1-1.5mmol/L/h 无症状性低钠血症： 不必治疗——处理原发病+限制水摄入
补钠方法——量的计算
根据血清钠浓度计算： 需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值 （mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体 重（kg）×0.60（女性0.50）。 注意点： ⑴ 血钠正常值可用142mmol/L计算。 ⑵ 17mmolNa+=1g钠盐。 ⑶ 当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g

细胞内外液中电解质的分布
主要阳离子
细胞外液 Na+
主要阴离子
Cl- ，HCO3-
细胞内液
K+
HPO4
2-
钠的分布与平衡
骨(47%) 细胞外液(44%) 140mmol/L 细胞内液 (9%) 10mmol/L 肾排钠 4~9g/d
总体钠
食物钠 4~9g/d
体钠
钠的代谢

肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球-肾小管平衡 系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素、心房 钠脲肽、皮质激素等途径来完成调控。
些固体物质，则Na+浓度恢复正常。常见于高脂血症和高球
蛋白血症。若血脂大于6-10g/L，或总蛋白量大于100140g/L，才使血钠浓度下降约5%，渗透压正常，应考虑假 性低钠血症的可能。现代用直接电位计法测定血浆钠可消 除过去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。 该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。
低渗性低钠血症
失钠＞失水
低渗性
高容量性
ห้องสมุดไป่ตู้
低钠血症
低渗性低钠血症
等容量性 低渗性低钠血症
总体水↑＞血钠↑
总体水↑总钠不变
低容量性低渗性低钠血症

总体钠减少的低钠血症
尿钠浓度 >20mmol/L 肾丢失
利尿剂应用 肾上腺皮质 功能减退 胃肠引流
失钠＞失水
造瘘
大量腹泻
尿钠浓度 <10mmol/L
肾外丢失 透析
药物应用的观察(一)
常见引起低钠血症药物有： 抗精神病药物:如百忧解(flexidine)，含曲 林(sertraline)，替沃噻吨(thiothixene)， 氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；与苯 丙胺相关药ecstasy； 某些抗癌药:如长春碱、长春新碱、大剂量 环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭，氯丙嗪， 静注血管加压素和劳卡奈(lorcainide)。 利尿类药物:过多襻利尿药物加重钠的丢失。
120—130
0.5—0.75
＜120
0.75—1.25
与渗透压的关系
低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗 损，或者是总体水相对增多↑，总的效应是 血浆渗透压降低↓ (血钠浓度是血浆渗透压 维系的主要成分)。 （NA++K+）×2+BS+BUN=MMOL/L 正常值280~310MMOL/L <280MMOL/L为低渗 >310MMOL/L为高渗
高渗性低钠血症
多合并高血糖状态,常见于血糖控制不好的糖尿 病患者。由于胰岛素绝对或相对不足,葡萄糖无法从 细胞外转移至细胞内,导致细胞外葡萄糖含量明显升 高,ECF 渗透压增加。此时,细胞内的水分向细胞外转 移,造成ECF 钠离子浓度相对减少,而出现高渗性低钠 血症。 有观察表明,平均血糖浓度每上升5.6 mmol/ L , 可减少血浆钠离子1.7 mmol/ L ,增高血浆渗透压2 Osmmol/ kg·H2O。

警惕：

快速纠正低钠血症可引起血钠上升太快， 可使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重， 且可伴有其它神经系统症状，即出现脑桥 中心性脱髓鞘或脑桥髓鞘溶解(CPM)

其特征为：
四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞 咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘 病变。
40 2011-01-03
低钠血症的护理对策
护理诊断
1、电解质紊乱：与纳差有关，血钠126mmol/L,血 钾3.36mmol/L。 2、有受伤的危险：与患者主诉头晕乏力有关。 3、活动无耐力：与机体缺血、缺氧有关。 4、有低血糖的危险：与应用降糖药物有关。 5、焦虑：与疾病有关，患者担心疾病预后不良。 6、知识缺乏：与患者缺乏利尿药相关知识有关。
尿钾
低
醛固酮过少
低钠血症的治疗
去除病因
治疗原则
纠正低钠血症
对症处理
治疗合并症
补钠的原则
第1个24h内，先补给计算出来缺钠量的 1/3—1/2较为安全，然后根据治疗效果，监 测血压、皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血 钠浓度作出判断，补足剩余缺失的钠
补钠的原则
急性症状性低钠血症： 1、高容量性：限水、输注高渗盐水、合并 使用利尿剂。 2、等容量性：限水、利尿。 3、低容量性：等渗盐水补充血容量及补充 胶体物质。
脑水肿
①症状：头痛，恶心，呕吐，意识障碍 ②体征：视乳头水肿
脑水肿
③头颅CT：脑池变小、脑室变小、 脑沟、消失、外侧裂消失
低钠血症的临床症状
程度 身体状况 缺NaCl 血清钠值 （mmol/L） （g/kg体重） 130—135 0.5 软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口 轻度缺钠 渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、 尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿） 除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏 细速，血压不稳定或下降，脉压差变小， 表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒； 中度缺钠 皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少， 尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无 渗尿） 以上表现加重，出现神志不清，四肢发 凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷； 重度缺钠 肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可 出现阳性病理体征；常伴休克
肾脏调节
肾小管 重吸收 肾小球 滤过滤 神经体液 因素参与 肾素血管紧张素 （RAS） 抗利尿激素 心钠肽（ANP）
皮质激素（MC）
低钠血症的概念

血清中钠离子浓度低于﹤135mmol/L，伴有 或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低 钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。 低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常 水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。
高渗性低钠血症
肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶 液时,也会发生同样的现象。这些高渗性的 物质除了直接提高血浆渗透压外,还可以通 过渗透性利尿的作用,使血浆渗透压进一步 升高,导致病情恶化。
假性低钠血症（等渗性）
是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少， 而Na+仅能溶解于水，结果导致血浆Na+浓度下降，若祛除这
低钠血症的诊断 血浆渗透压 正常或增高 假性低钠血症、血糖过高 低 低 细胞外液容量 不低
尿钠
﹤10mmol/L 非肾性或应 用过利尿剂 高 近端肾小管或髓袢Na 吸收障碍、利尿剂、 呕吐 ﹥20mmol/L