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神经系统疾病的诊断步骤及原则(课堂PPT)
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收集资料---神经系统检查
神经系统检查是神经科医生的基本功,是神经系统疾病最基本和最重 要的诊断方法。
神经系统检查的核心要求是检查者必须应用熟练、精到的基本功来获 取正确的能反映病人本来现象的结果。
神经系统检查的具体要求是: 1.要全面检查,无一遗漏;(遗漏的体征可能是肯定或否定某一疾病
神经系统的查体顺序
1.精神状态:意识、言语、智能(理解力、判断 力、记忆力、定向力、计算力)、情感;
2.脑神经 3.运动:肌体积、不自主运动、肌张力、肌力、
共济运动、联带运动、步态; 4.感觉:浅感觉、深感觉、复合感觉; 5.反射:深反射、浅反射、病理反射; 6.脑膜刺激征; 7.植物神经
二、神经系统疾病的常见症状:头痛、疼痛、眩晕、痴呆、麻木、瘫痪、 视力障碍、肌肉萎缩、不自主运动、抽搐、震颤、感觉异常、睡眠障碍、 内脏障碍、括约肌障碍。
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收集资料---病史采集
过去病史询问重点
1.高血压: 如有,血压有多高,从何时发病?用药情况等; 2.糖尿病 :如有,血糖有多高,从何时发病?用药情况等; 3.感染 :曾否患过流行病、传染病和地方病;有无慢性感染性疾病 ; 4.心血管疾病 :有无如房颤、周围血管栓塞等; 5.肿瘤:有无恶性肿瘤病史及正在发生的性质未明的可疑肿瘤; 6.中毒:有无重金属、有机苯、有机磷等接触或中毒病史; 7.过敏:有无荨麻疹、药疹、支气管哮喘及其他过敏史; 8.外伤:有无头部或脊椎外伤,有无外伤后骨折、昏迷、抽搐和瘫 痪,有无残留症状; 9.癫痫:有无癫痫发作史,如有,应询问其发作频率等。
体征、但CT/MRI检查却意外发现确切的 脑部病灶。
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定位诊断——不同部位的神经病损的临床特点
1.肌肉病变: ①肌肉是运动的效应器,也是病变在肌肉或神经肌肉的联
结点; ②常见症状和体征有无力、萎缩、触痛或假性肥大等,可
有肌强直,但常无感觉障碍、腱反射改变不明显,除肌无 力外也可无任何其他体征。 2.周围神经病变: ①周围神经多为混合神经,受损后通常出现相应支配区内 的感觉、运动和自主神经症状,腱反射减弱或消失; ②由于不同部位的周围神经所含的神经纤维的比例不等, 受损的部位和严重程度不同,出现的症状和体征也不尽相 同(有的以运动症状为主、有的以感觉症状为主、有的则 有四肢远端对称性的感觉、运动和自主神经功能障碍)。
3.临床的定位诊断是相对的,对病人的追踪观察 和评估是必要的,但忽视临床检查、盲目地滥用 辅助检查也是错误的。
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定位诊断准则
1.确定病变损害水平(中枢神经系统、周 围神经系统、肌肉系统、其他疾病的神 经系统并发症);
2.明确病变空间分布(局灶性、多灶性 、弥漫性、系统性);
3.遵循一元论的原则(用一个局限性病 变解释全部的症状、体征);
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收集资料---病史采集
病史采集的要求 凡与诊断有关的必须详尽可靠,凡无关
的切忌杂乱繁琐; 侧重于神经系统的症状,但不应忽略其
他系统的症状; 医生所提的问题必须有针对性。
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收集资料---病史采集
病史询问的原则
根据患者就诊时的举手投足、面部表情 或在叙述病史过程中的言语动作提出问 题;
觉障碍); 额叶病变(强握反射、运动性失语、失写、精神症状和癫痫发作等
); 顶叶病变(中枢性感觉障碍、失读、失用等); 颞叶病变(象限偏盲、感觉性失语和钩回发作等); 枕叶病变(视野缺损、有视觉先兆的癫痫发作等); 基底节病变(肌张力改变、运动异常、震颤等)。
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定位诊断——病变空间分布
神经系统疾病
DE
诊断步骤及原则
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诊断步骤
1、收集资料: 病史采集、 神经系统检查、 辅助检查 2、定位诊断 3、定性诊断
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收集资料---病史采集
病史采集的重要性 从病史中可以获得至少80%~90 %提示
病变性质和损害部位所需要的线索; 从病史中可以了解疾病是功能性还是器
质性、病变的部位及范围、病变的性质 、病变发生的原因等; 病史甚至可以成为诊断的主要依据(如 癫痫、三叉神经痛等,其病变性质只能 从病史中阐明)。
4.重视病人的首发症状(可能提示病变 的主要部位)。
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定位诊断应注意的问题
1.并非临床上所有的定位体征均指示存在 相应的病灶;
2.有些神经系统疾病在发病之初或进展过 程中出现的某些体征往往不能真正代表病 灶的所在;
3.应注意患者可能存在某些先天性异常; 4.有些病人无既往史、也无神经系统症状
、神经心理学等
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定位诊断
定位诊断是依据神经系统的解剖、生理和病理知 识,对疾病损害的部位作出诊断。
1.不同部位的损害有其自身的特点(依据资料收 集就能作出临床的定位诊断 );
2.临床的定位不能与神经影像检查、神经电生理 检查、神经心理检查和病理解剖的定位等同(许 多病理损害可能不出现或少有临床症状和体征; 病理损害可能出现远隔效应);
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定位诊断——不同部位的神经病损的临床特点
5.小脑病变: 共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力障碍 (半球病变引起同侧肢体共济失调,蚓部病变引起躯干共济失调) 6.大脑半球病变: 弥漫性损害(意识障碍、精神症状、惊厥、肢体瘫痪和感觉障碍)
; 一侧大脑半球病变(病灶对侧的中枢性面瘫、舌瘫、偏瘫和偏身感
1.局灶性:是中枢或周围神经系统某一局 限部位病变;
2.多灶性:是神经系统两个或两个以上部 位病变,可为对称性或非对称性分布;
3.弥漫性:是两侧对称、弥散地侵犯脑或 周围神经的病变;
4.系统性:是选择性地损害某些功能系统 或传导束的病变。
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定性诊断
定性诊断就是确定疾病的病因; 不同类型神经系统疾病有各自不同的演变
的关键) 2.要重点检查;(起主要作用者务必反复推敲查明查准) 3.确认体征;(必须明确,不要模棱两可,似有似无) 4.要了解体征的临床意义并加以评价;(分清关键体征非关键体征) 5.要很好地运用常规检查原则;(由常规到特殊、都为诊断需要) 6.要耐心细致地取得患者的信任和配合。
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收集资料---神经系统检查
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收集资料---神经系统辅助检查
神经系统辅助检查的选择依据:
1.依据病人可能的病变部位和性质; 2.结合诊断技术的系统评价; 3.经济—效果评价的结果; 4.病人的承受能力。 神经系统辅助检查的常用项目: 1.脑脊液检查(常规、生化、细胞学、免疫学、微生物学
等) 2.影像学检查(X片、DSA、CT、MRI等) 3.电生理诊断检查(EEG、EMG等) 4.其他:活检、基因诊断学、分子生物学、放射性同位素
体征,也就是本次就诊最主要的原因; 现病史:是主诉的注释和延伸,是病史中最重要
的部分; 既往史:包括生长及发育史、过去病史; 个人史:包括社会经历、职业与工作环采集
现病史采集的两大重点
一、需要重点询问的问题
1.初发症状的发生时间(疾病症状的起始时间); 2.症状的特点及严重程度 ; 3. 发病的方式:突然起病、急性起病、缓慢起病、发作性或周期性起病; 4. 症状的部位和范围; 5. 症状发生的顺序; 6. 伴发的症状; 7. 患者想到的可能原因或诱因; 8. 症状加重和减轻的因素; 9. 既往的药物治疗及其效果; 10.病程经过:注意有无恶化、停滞、改善、缓解复发和周期性发作等。
规律,根据病人主要症状体征的发展变化 ,结合神经系统检查及辅助检查,通常可 对疾病性质做出正确判断; 对于发病不典型、病因不明确的疑难重症 病例,暂时不能作出明确的定性诊断者, 应当继续收集证据,追踪观察。
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定性诊断应注意的问题
1.要高度重视疾病的演进过程(起病状态 、疾病进展速度等);
2.患者的基础疾病也有助于疾病的定性诊 断;
3.定位诊断与定性诊断并非截然分开,常 是密不可分地贯穿于疾病诊断全过程中。
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定性诊断—神经系统疾病的病因分类
1.血管性疾病 2.感染性疾病 3.脱髓鞘疾病 4.神经变性性疾病 5.其他病因:外伤、肿瘤、遗传性疾病
、营养及代谢障碍、中毒及环境相关疾 病、产伤及发育异常、系统疾病伴发的 神经损害等。
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定位诊断——不同部位的神经病损的临床特点
3.脊髓病变: ①横贯性损害(受损部位以下的双侧瘫痪,呈完全的或
不完全的四肢瘫或截瘫,传导性感觉障碍和自主神经功 能障碍) ; ②单侧损害(出现Brown—Sequard综合征); ③系统性损害(可仅有锥体束症状、前角及锥体束症状 、或锥体束及后角症状,可仅有节段性痛温觉障碍)。 4.脑干病变: ①一侧脑干损害(常有病变侧的脑神经受损的症状,出 现脑神经支配区的肌肉麻痹或感觉障碍,病变对侧的肢 体瘫痪或感觉障碍。即交叉性运动—感觉障碍); ②双侧脑干损害(双侧的脑神经、锥体束和感觉传导束 受损的症状)。
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诊断原则
1.神经系统疾病的诊断是科学的认识过程,必须遵循严
谨求实的科学态度,养成耐心细致的工作作风,认真对 待每一个病人,用正确的临床思维方法,全面客观地分 析临床资料; 2.要以病人为中心,重视病人的参与,避免草率和主观 臆断; 3.在绝大多数情况下,采用“一元论”推理,尽量用一 种疾病去解释多种临床表现是合理的(同时存在多种关 联性不大的疾病的几率并不多见)。 4.只有用一种疾病难以解释当前的症状和体征时,才考 虑同时存在另一种疾病的可能性。
根据神经系统疾病最常见的症状如头痛 、瘫痪、麻木等提出问题;
根据患者病史中提供的某些要点提出若 干问题请其详细描述;
医生根据在初步检查时所发现的某些表 面现象,再提出问题请其详细回答。
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收集资料---病史采集
病史采集的主要内容
一般资料:姓名、性别、年龄职业、左右利手; 主诉:患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或
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结束语
病史采集、 神经系统检查法、基本操作 技能是临床神经科医生的基本功。