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2. 失血性周围循环障碍：
●失血量为10-15% 血容量：头晕、畏寒，多无 BP、脉搏的变化。 ●失血量＞20% 血容量：心慌、冷汗、四肢厥冷 、脉搏增快等急性失血症状。 ●失血量＞30% 血容量：烦躁不安或神志不清、 面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、BP 测不到等休克表现。
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问诊要点
1、呕血？咯血？ 2、诱因 3、呕吐物颜色 4、呕血量及性状：隐血、黑便、呕血、出血缺血症
状、周围循环衰竭 5、患者一般状况、自觉不适 6、伴随症状 7、既往病史：肝炎、周期性上腹疼痛、药物摄入
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思考题
1.明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是：
A.三腔管压迫试验 B.B型超声检查
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病因
消化系统疾病 上消化道临近器 全身性疾病 官或组织疾病
1.食管疾病
1.动脉瘤破入食管、1.血液系统疾病
2.胃十二指肠疾 胃、十二指肠
2.感染性疾病
病
2.纵膈肿瘤破入食
3.肝、胆疾病 管
4.胰腺疾病
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一. 消化系统疾病：
1.食管疾病 ●食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂 ●食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss ）综合征、器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂。
C.电子胃镜
D.选择性腹腔动脉造影检查
E.X线钡餐造影检查
2.患者中年男性，乙肝病史20年，查体可见肝掌、 蜘蛛痣，腹壁可见曲张静脉，脾大，腹水，住院期 间突发大量呕血，首先应考虑何原因？
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3. 肝、胆道疾病： ●肝硬化（食管与胃底曲张静脉破裂、门脉高压性
胃病）、急性出血性胆管炎、壶腹癌、胆道肿瘤 等。大量血液流入十二指肠，造成呕血。
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4.胰腺疾病： ●胰腺癌
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二. 上消化道邻近器官或组织的疾病：
●动脉瘤破入食管、胃和十二指肠：胸主动脉 瘤，主动脉管壁因各种原因的损伤和破坏引起 瘤样扩大，称为主动脉瘤。常见动脉硬化性、 梅毒性、先天性、创伤性等。
呕血 Hematemesis
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概念
呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的 消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝 、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性 上消化道出血，血液经口腔呕出。
*应于咯血相鉴别（来源于消化道，从口腔呕出 ） *下消化道出血也可引起呕血 *症状与出血量及出血速度相关
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3. 血液学改变：
●血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 。 ●贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量 、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 ●一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性 贫血。
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4. 氮质血症:
肠源性、肾前性、肾性
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5. 其他：
Ulcer
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Cancer
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●血管异常：杜氏溃疡(胃Dieulafoy病)，血管 瘤、动静脉畸形。 ●形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转 、膈裂孔疝。 ●其 他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸 性胃肠炎、急性胃粘膜病变（应急性溃疡）。
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2.肝脾肿大：
●肝硬化（门脉高压、脾大）、肝癌（肝区疼痛 、肿大、AFP阳性)、感染性疾病。
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3.黄疸：
●胆道疾病： 胆囊结石、胆囊炎（黄疸、寒战、发热)、胰腺
壶腹癌（无痛性黄疸，B超发现)。 感染性疾病（钩端螺旋体病）。
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4.皮肤粘膜出血：
感染性疾病（钩端螺旋体病、流行性出血热、败 血症)、血液病、重型肝炎。
● 纵隔肿瘤破入食管
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三. 全身性疾病：
●血液系统疾病：白血病、血小板减少性紫癜 、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传 性出血性毛细血管扩张症等。
●感染性疾病： 钩端螺旋体病、出血性麻疹、 暴发型肝炎、败血症、流行性出血热等。
2Hale Waihona Puke :06:24四. 其他原因：
●结缔组织病：SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎 等累及上消化道。
5.左锁骨上窝淋巴结肿大：
胃癌与胰腺癌
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6.头晕、黑曚、口渴、冷汗：
血容量不足、体位改变时出现或加重
7.肠鸣音活跃、黑便或便血：
活动性出血（能否判断很重要，例如决定是否安 置三腔管)。
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辅助检查
1.血常规、尿常规、大便常规+隐血、呕吐物 隐血实验、凝血功能
2.电子胃镜 3.腹部彩超
●其他：尿毒症、医源性（活检、抗凝剂治疗 过量等）。
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●呕血原因众多，最常见的原因： 1. 消化性溃疡； 2. 食管曲张静脉破裂出血； 3. 急性胃粘膜病变。
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临床表现
1. 呕血与便血：
多先有恶心和上腹不适，然后呕吐，呕吐物的性状 主要取决于血量及其在胃内的停留时间。
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2. 胃十二指肠疾病：
●酸相关疾病：消化性溃疡、胃泌素瘤、吻合 口病变。
●肿瘤：胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、壶 腹周围癌、残胃癌。
●炎症：胃炎、息肉、十二指肠憩室炎、急性 糜烂性十二指肠炎。
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●发热：大量出血后，多数病人在24小时内常出 现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血 、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致 体温调节中枢的功能障碍。
*发热患者应警惕合并感染
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伴随症状
1.上腹痛：
●消化性溃疡（中青年，慢性反复发作，周期性 ，节律性)、胃癌（中老年，疼痛无规律，伴进行 性消瘦和贫血)