2020胃癌治疗进展盘点（全文）2020年已接近尾声，又到了回顾、总结和展望的季节。

2020年，围术期和晚期胃癌治疗领域均有一定的进展和突破，包括手术治疗、靶向治疗及免疫治疗。

有些临床研究的阳性结果改写了指南，而阴性结果带给我们的则是对未来的思考。

总的来说，2020年胃癌的治疗取得了一些进展，其临床治疗更加精准，但仍有些难点尚未突破。

同时，转化研究如火如荼的开展让我们看到了新希望。

本文将对过去一年胃癌治疗领域的重要临床研究进行简单回顾。

01胃癌围术期治疗进展1.1 手术方式选择CLASS02研究是中国腹腔镜胃肠外科研究组开展的前瞻性、多中心、开放标签、非优劣性、随机试验，其结果显示，对于Ⅰ期胃癌，由经验丰富的外科医生实施的腹腔镜全胃切除（laparoscopic total gastrectomy，LTG）联合淋巴结清扫与开腹全胃切除术（open total gastrectomy，OTG）的安全性相当。

接受LTG和OTG的患者术后30天内的总发病率和死亡率没有显著差异（19.1%∶20.2%），两组患者术中和术后并发症的发生率（分别为2.9%∶3.7%和18.1%∶17.4%）也没有显著差异[1]。

基于CLASS01[2]和CLASS02研究结果，无论对于进展期胃癌还是Ⅰ期胃癌，在经验丰富的外科医生操作下，LTG可以作为OTG的安全替代方案应用于临床。

但我国各地医疗资源和水平差别较大，笔者认为仍需在有经验的中心开展LTG，特别是进展期胃癌。

1.2 围术期胃癌治疗研究进展十余年来，基于CLASSIC、MAGIC、RESOLVE等多项随机对照临床试验结果，进行胃癌围术期化疗的理念已达成共识。

而随着胃癌分子分型研究的不断深入、靶向及免疫药物的不断研发，临床实践中围术期治疗方案的选择仍然面临许多挑战。

特别是针对某些特殊类型胃癌[包括人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor type 2，HER2）阳性、微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染型]，越来越多的证据表明传统化疗并不是围术期治疗的最佳选择，未来的胃癌围术期治疗不仅需要考虑分期，还需结合肿瘤的基因状态来综合决策。

2020年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）年会上公布的PETRARCA研究结果显示，对于HER2阳性的局部进展期胃/胃食管结合部腺癌（gastroesophageal adenocarcinoma，GEA），曲妥珠单抗（8/6 mg/kg，q3w)＋帕妥珠单抗（840 mg，q3w）＋FLOT（多西他赛50 mg/m²；奥沙利铂85 mg/m²；亚叶酸钙200 mg/m²；5-氟尿嘧啶2600 mg/m²，q2w）组的病理完全缓解（pathological complete response，pCR）率明显优于单用FLOT组（分别为35%和12%，P＝0.02），达到了主要研究终点；R0切除率也略有增加（93%∶90%）。

遗憾的是，由于JACOB 试验未达到主要研究终点，PETRARCA研究也提前终止。

此外，“双靶”＋FLOT组患者的中位无病生存期（Disease-free survival，DFS）未达到，FLOT组患者的中位DFS为26个月（HR＝0.576，P＝0.14）[3]。

虽然术前联合“双靶”抗HER2的病理缓解率更高，但遗憾的是未能转化为患者的生存获益。

针对HER2阴性的胃癌患者，RAMSES/FLOT7研究共纳入180例患者并随机分组，分别接受4个周期术前和术后的FLOT方案（A组），或FLOT方案联合雷莫芦单抗治疗，随后序贯16个周期雷莫芦单抗（B 组）。

研究结果显示，围术期联用雷莫芦单抗成功提高了R0切除率（B组∶A组：97%∶83%，P＝0.0049），尤其是在T4（100%∶25%）和弥漫型胃癌（95%∶77%）中优势更为明显。

但遗憾的是，未观察到主要终点pCR率的提高（27%∶30%）[4]。

此外，化疗联合免疫治疗在胃癌围术期中的应用也处于探索阶段，阿替利珠单抗联合FLOT方案作为新辅助治疗方案的安全性已得到初步确认[5]。

结合PETRARCA和FLOT7研究结果来看，在FLOT基础上联合靶向治疗可能带来pCR率的获益。

尽管R0切除率和pCR率可能与患者预后有关，但联用靶向治疗是否能转化为患者最终的生存获益尚无明确证据。

同晚期胃癌一样，未来围术期胃癌治疗领域的研究将继续致力于对获益人群的精准筛选，例如，筛选程序性死亡蛋白配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）血管内皮细胞生长因子受体联合阳性评分（combined positive score，CPS）≥10的胃癌开展围术期化疗联合程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）单抗的研究正在进行中（NCT04139135）。

综合不同T或N 分期，以及基因分子表达特征给予精准的胃癌围术期治疗将是未来临床研究设计的趋势。

02 晚期胃癌治疗进展2.1 靶向HER2治疗HER2是胃癌的重要治疗靶点。

自从ToGA 试验证实了曲妥珠单抗在HER2阳性晚期胃癌的一线治疗地位之后，一线治疗进展之后的抗HER2药物选择尚无定论。

尽管拉帕替尼、恩美曲妥珠单抗、帕妥珠单抗的临床研究结果均为阴性，针对HER2阳性胃癌最优治疗方案的探索从未停止。

RC48、DS-8201是由抗HER2抗体、连接子和细胞毒药物组成的抗体偶联药物（antibody drug conjugate，ADC）。

RC48是我国率先进入人体临床试验的ADC药物。

2020年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年会公布的“RC48治疗HER2过表达的局部晚期或转移性胃癌Ⅱ期临床研究”显示，该药物在三线及以上HER2过表达局部晚期或转移性胃癌中的客观缓解率（objective response rate，ORR）达到23.6%。

并且，该研究也纳入了HER2低表达（免疫组化2＋/荧光原位杂交-）的患者，拓宽了传统HER2阳性患者的范围，扩大了目标患者人群[6]。

此研究结果已经递交国家药品监督管理局，并获得快速审批通道，预计明年将可能获批此适应证。

DESTINY-Gastric01研究结果显示，在三线及以上HER2阳性胃癌患者中，DS-8201相较研究者选择的治疗方案可显著改善患者的ORR（51%∶14%，P＜0.001）和OS时间（12.5个月∶8.4个月，P＝0.01）[7]。

基于此，DS-8201已被美国食品和药品监督管理局授予突破性疗法，国内的桥接研究也即将开始。

另一方面，关于HER2阳性胃癌的研究集中在对免疫微环境的探索上。

理论上，免疫治疗与抗HER2治疗具有协同效应。

2020年ASCO 年会上公布的Ⅱ期研究PANTHERA显示出很好的有效率和生存数据[8]。

无论PD-L1状态如何，均可观察到肿瘤的明显缩小，ORR为76.7%（16.3%完全缓解，60.5%部分缓解）；疾病控制率为97.7%。

中位无进展生存（progression-free survival，PFS）时间为8.6个月，中位OS时间为19.3个月，中位缓解持续时间（duration of response，DOR）为10.8个月。

基于上述结果，Ⅲ期临床研究KEYNOTE-811正在进行，未来有望改写HER2阳性胃癌一线治疗的临床指南。

此外，多项抗HER2药物联合免疫治疗的临床研究（包括Margetuximab联合化疗、抗PD-1单抗、抗PD-1-LAG3双抗，RC-48联合PD-1单抗、ZW25联合PD-L1单抗、KN026联合KN046等研究）都在如火如荼的进行中（NCT02689284、NCT04082364、NCT04379596、NCT04276493、NCT04280341、NCT04040699）。

相信在不久的将来，HER2阳性胃癌患者全程治疗的药物布局和临床结局将有重大改变。

2.2 免疫治疗近年来，越来越多的证据支持免疫检查点抑制剂在晚期胃癌的应用。

2020年3月，纳武利尤单抗在中国获批用于接受二线及以上治疗的晚期胃癌，成为首个在国内获批的用于胃癌领域的PD-1单抗。

目前的临床研究正在转向前线应用和联合治疗策略。

继KEYNOTE-062研究折戟之后，今年ESMO年会上公布的Checkmate-649研究以及在亚洲人群中开展的ATTRACTION-4研究结果在振奋人心的同时也引人深思。

CheckMate-649研究在PD-L1 CPS≥5的患者中证实了纳武利尤单抗联合化疗可以延长患者PFS时间和OS时间（14.4个月∶11.1个月，HR＝0.71），并在CPS ≥1（14.0个月∶11.3个月，HR＝0.77）和全人群（13.8个月∶11.6个月，HR＝0.80）中也看到了统计学差异。

在PD-L1 CPS≥5的亚组中，联合免疫治疗组的ORR达到60%，而单纯化疗组的ORR为45%；两组患者的DOR分别为9.5个月和7.0个月。

值得一提的是，CheckMate-649研究的样本量是目前为止晚期胃癌临床研究中最大的（Nivolumab＋XELOX/FOLFOX，N＝789∶XELOX/FOLFOX，N ＝792）[9]。

对比Checkmate-649和KEYNOTE-062两项研究发现，两者联合化疗的方案不同、样本量不同，入组人群的PD-L1截断值以及后线治疗的差异均有可能对整体研究结果造成影响。

即使KEYNOTE-062研究整体未实现阳性结果，亚组分析显示，亚洲人群的OS时间明显优于总体人群，且PD-L1阳性者的获益更显著[10]。

KEYNOTE-061研究后续分析结果同样显示，PD-L1评分与更高的有效率有关[11]，说明PD-L1的表达在胃癌免疫治疗中具有价值。

另外一项在亚洲人群中开展的Attraction-4研究也验证了纳武利尤单抗联合化疗在晚期胃癌一线治疗中的作用。

结果显示，纳武利尤单抗联合化疗的中位PFS时间（10.5个月∶8.3个月，HR＝0.68）和ORR （57.5%∶47.8%，P＝0.0088）均显著优于单纯化疗，但二者的中位OS时间相近（17.5个月∶17.2个月，HR＝0.90）[12]。

不同于Checkmate-649，该研究是针对全人群的研究，没有设置分子标志物选择。