薄病灶预后相关
为T 分期的次要标准 局部进展期病灶
属于N分期
淋巴管内转移
去除
与预后无关
N分期的主要标准
N分期的次要标准
M1b单列
预后较好
M分期的次要标准 IV期的预后相关
8
T分期
肿瘤厚度 Tx 原发肿瘤情况无法评估 T0 无原发肿瘤存在证据 Tis 原位癌 T1 ≦1.0 mm
T2 1.01～2.0 mm T3 2.01～4.0 mm T4 ﹥4.0 mm
86±4.00 64±17.7
P值 .0035
N-(n=1480) 94±0.8 N+(n=150) 73±5.6
N-(n=808) 86±1.6 N+(n=177) 59±6.0
N-(n=203) 75±3.9 N+(n=66) 61±7.4
86±1.6 73±5.6
73±2.4 53±5.1
63±6.1 41±11.4
恶性黑色素瘤的治疗
中山大学肿瘤防治中心生物治疗中心 张晓实
2006.11.9
1
恶性黑色素瘤(Malignant melanoma) 来源于黑色素细胞
黑色素细胞由神经管多能干细胞的成黑素细胞分化而来，分 布于表皮与真皮交界处、鳞状细胞覆盖的粘膜、牙垠、葡萄 膜、脑膜
不含黑色素细胞的部位也可能发生黑色素瘤，如肌腱和腱膜的透明细胞肉瘤
2）局部转移性黑色素瘤（III期）：转移淋巴结的数目、大小 （转移淋巴结肿瘤负荷）、原发灶溃疡形成情况、淋巴管 内转移情况（过路转移灶或卫星病灶形成）是最重要的预 后相关因素；
3）远处转移性黑色素瘤（IV期）：远处转移灶的数目、解 剖位置以及血清乳酸脱氢酶水平是最重要的预后相关因素
7
2002版和1997版的差异
IV
任何T任何N任何M
13
问题
• 1997版和2002版无连续性 • 强调淋巴显像和前哨淋巴结活检
国内前哨淋巴结活检 ？分期不准 • LDH
14
T分期 T1a
T2a T3a T4a
微小转移对预后的影响
淋巴结
5年生存率％
N-(n=379) 94±2.0 N+(n=15) 64±17.7
10年生存率％
10
N分期
转移淋巴结数目
转移淋巴结大小
Nx
无法评估
N0
无区域淋巴结转移证据
N1
1个
a:微小③ b:临床可见
N2
2～3个
a:微小， b:临床可见，
c:过路或卫星转移灶，而不伴淋巴结转移
N
3≧4个，
淋巴结互相融合成团，
过路或卫星转移灶伴淋巴结 转移
11
M分期
转移灶部位
血清LDH
Mx
远处转移灶情况无法评估
• 区域淋巴结切除：淋巴结清扫数目腹股沟区不少 于10枚，腋窝区不少于15枚，颈部不少于15枚并 应包括I～V区淋巴结，必要时切除腮腺；腹股沟 淋巴结受累者若盆腔CT提示髂窝或闭孔淋巴结转 移，或3枚以上浅表淋巴结转移，则应行深部腹股 沟淋巴结清扫术（清扫髂窝及闭孔淋巴结）
溃疡形成情况
a:无溃疡形成和Clark II/III级 b:有溃疡形成或Clark IV/V级 a:无溃疡形成b:有溃疡形成 a:无溃疡形成b:有溃疡形成 a:无溃疡形成b:有溃疡形成
9
①溃疡形成：指病理组织学检查发现原发灶表 面的表皮层不完整
②Clark分级：
I级：肿瘤在完整的基底膜之上（原位癌） II级：肿瘤进入真皮乳头层 III级：肿瘤达到真皮乳头层与网状层之间 IV级：肿瘤侵入真皮网状层 V级：肿瘤侵入皮下脂肪层
4
危险因素
风险系数
遗传
≧3名一级亲属患病史
35～70
其他家族史
3
痣
多发良性痣（>100个）
11
多发不典型性痣
11
既往皮肤肿瘤史
黑色素瘤史
8.5
其他皮肤恶性肿瘤史
2.9
免疫抑制状态
器官移植受者
3
艾滋病患者
1.5
日光敏感性
I型皮肤（易晒伤而不易晒黑）
1.7
雀斑
2.5
蓝色角膜
1.6
红发
2.4
UV暴露史 发疱性晒伤史
在生理状态下，黑色素细胞很少增殖，其生存、迁移及分化 受特定基因以及表达于自身与邻近细胞表面和细胞外基质的 一系列分子调控
发病率：澳大利亚 17/10万；美国 10/10万
中国：？很低 肿瘤医院 2000年－2002年 新诊断 30人/年
2
发病率不断上升
美国恶性黑色素瘤发病率和死亡率上升情况
3
不同人种和年龄阶段黑色素瘤的发病率
﹤0.0001 ﹤0.0001
0.0116
15
17600例 I～IV期黑色素瘤患者远期生存情况
16
恶性黑色素瘤的远期生存率
分期 I期 II期 III期 IV期
5年生存率 93％ 68％ 45％ 11％
10年生存率 85％ 55％ 36％ 6％
17
治疗原则
• 以手术为主的综合治疗 • I～III期患者应根治性切除原发灶和受累淋
IIIA
T1-4a N1a M0, T1-4a N2a M0
IIIB
T1-4b N1a M0, T1-4b N2a M0, T1-4a N1b M0,
T1-4a N2b M0, T1-4a N2c M0, T1-4b N2c M0
IIIC
T1-4b N1b M0, T1-4b N2b M0
任何T N3M0
巴结,依据复发风险选择辅助性IFN-α治疗或 参加临床试验。多个淋巴结和结外软组织 受累的IIIC期患者可辅助性放疗 • IV期和复发患者应个体化治疗，选择免疫治 疗、化疗、生物化疗或参加临床试验
18
手术原则
• 足够切缘：T1期：切缘距肿瘤1.0cm；T2～T4期： 切缘距肿瘤2cm；如为面部等有美容要求的特殊 部位，或较难切除以及广泛切除后难以愈合的部 位，边缘可为1～2cm
M0
无远处转移证据
M1
皮肤、皮下软组织或远处淋巴结转移 正常
M2
肺转移
正常
M3
其他内脏器官转移
升高
12
临床分期
0
Tis N0 M0
IA
T1a N0 M0
IB
T1b N0 MO
T2a N0 M0
IIA
T2b N0 M0, T3a N0 M0
IIB
T3b N0 M0 , T4a N0 M0
IIC
T4b N0 M0
更改项目 1997版
原发灶厚度 次要预后因素
.75mm,1.5mm,4mm
Clark分级 T分期的主要标准
溃疡形成
未包括作
卫星病灶
T分期
淋巴结直径 N分期的主要标准
淋巴结数目 未包括
淋巴结显微病灶 未包括
肺转移
LDH水平
未包括
2002版 说明
T分期的主要标准， 与转移风险相关
1mm,2mm,4mm
只限于T1期
5
Байду номын сангаас2.5
黑色素瘤的发展过程（Clark模型）
6
TNM分期
AJCC 2002版对1997版大幅修订 依据： 13个癌症中心和协作组的 17 600例恶性黑色素瘤患
者的详细资料，所有患者均未行术后辅助治疗
预后分析：
1）局限性黑色素瘤（I～II期）：肿瘤厚度和溃疡形成是最重 要的预后相关因素，而对于T1的病例，肿瘤浸润深度也有 重要意义