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PTCA后罪犯病变不稳定性持续≥ 6个月
85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结 果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续≥6个月：
罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续 至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加
(%)
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GRACE5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险 NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当。
生
P=0.21
存
率
随访时间(天)
No. of Subjects
Events
Censored Median Survival (95% CL)
主
所有再发事件
要
不
良
心
13.2%
罪犯病变相关再发事件
血
管
事 件
7.9%
非罪犯病变相关再发事件
比
例
6.4%
不确定来源
0.9%
(年)
*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院 Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.
破裂斑块发生率平均为2.08处/人 (0-6处)，不同ACS类型间无显著差异 79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在 1处破裂斑块，
(N=24)
30 25 20
79% ACS患者在罪犯病变以外 存在 1处破裂斑块
患者比例 (%)
15 10
5
0
0
1
2
3
4
5
罪犯病变以外破裂斑块数量
血小板 激活、聚集
血栓形成
* 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变
Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.
血流减慢
血小板 粘附、聚集、释放
血块收缩
坚固
斑块破裂 内皮损伤
组织 因子
凝血酶IIa 纤维蛋白原
凝血 瀑布
凝血酶原II
纤维蛋白
血栓
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.
100
罪
*
*
犯 80
病
变
黄 60
色
斑
94.3
块 40
100
85.7
82.4
比

例
20
0
0月 1个月 6个月 18个月
*p<0.05 vs. 1个月
100
罪 80
犯 病
变 60
血 栓
比 40
例
20 0
*
92.5
63.8
*†
*†
4.8
11.8
0月 1个月 6个月 18个月
*p<0.005 vs. 0月; †p<0.005 vs. 1个月
STEMI
1403
22% (313) 78% (1090) NA
(3569 NA)
Non-STEMI+UA
2020
26% (521) 74% (1499) NA
(3611 NA)
• GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者 的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。
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急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在
ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基 础仍持续存在，有较高的再发风险
罪犯病变 / 斑块
溶栓后 PTCA后 支架术后
非罪犯病变 / 罪犯病变外斑块
• 斑块愈合缓慢 • 血栓残留 • 内皮功能长期受损
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遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗
为什么需要抗血小板治疗
抗血小板治疗获益 如何抗血小板治疗 需要关注的问题
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ACS临床分类
入院
胸痛
拟诊
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易损性斑块是导致ACS的病理基础
伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损 性斑块(Vulnerable Plaque)。
易损性斑块的3种主要组织学亚型：
正常
①.破裂斑块
致罪犯病变比例≈70%
②.侵蚀斑块
Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-8.
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罪犯病变与非罪犯病变 引起再发事件的概率相当
697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观 察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病 变导致再发事件的概率相当(12.9% vs 11.6%) 其中，近60%再发事件均发生于随访第1年
Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.
③.钙化结节斑块
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血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用
胶原 暴露
血小板活化
血管收缩
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高
正常或不确定
ST-T改变
ST段抬高
心肌损伤
生物标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
Ueda Y, Asakura M, Yamaguchi O, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22.
(%) (%)
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近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块
24例初发ACS患者IVUS结果显示：