脉搏：脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少 于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉 搏短绌，均说明病情有变化。
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呼吸：应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重 抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸 频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的 征象。
一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察
尿量、心电监测 等等
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一般情况的观察
发育与体型 饮食与营养 面容与表情 体位 步态 睡眠 皮肤与粘膜 呕吐物 排泄物、分泌物
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生命体征的观察
体温：应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体 温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严 重。
瞳孔观察 正常瞳孔直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对
光反应灵敏； 观察项目：大小、对称性、对光反射 异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔
缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为 脑疝形成。
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心理状态的观察 认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察
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浅昏迷
意识大部分丧失； 无自主运动； 声、光刺激无反应； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应； 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球
运动可存在； BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。
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深昏迷
意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常。
特殊检查或药物治疗的观察
特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否有效、
有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副
反应。
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保持呼吸道通畅-重点
-清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出 -昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道泌物，保
“如果你无论如何都养不成观察的习惯，你最好是 转行不要做护士了，无论你有多么善良，多么喜欢 护士这个行业，你也不适合做护士。”
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病情观察
概念：即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 情况的信息过程。 要求：整体性、连续性
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病情观察的内容
2008年我们已讲过《恶性心律失常的观察及护理》
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恶性室性心律失常高危患者
急性心肌梗死 冠脉介入 (PCI)或冠脉搭桥术(CABG)后 心肌病 致右室发育不良性(ARVC) 心力衰竭 EF<35% 药物、电解质紊乱 长QT或短QT Brugada综合症
意识障碍（disturbance of consciousness）： 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
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嗜睡
意
意识模糊
识
障
昏睡
碍
昏迷
浅昏迷
深昏迷

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嗜睡
程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。
心血管方面的重症护理
内一科 朱新利
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概述
心血管的CCU患者主要为急性心肌梗死、心力衰竭、 心律失常、急性冠脉综合征等，患者发病急、病情 变化快、病情危重，有猝死可能，随时需要紧急救 护。
相比综合ICU，心血管重症部门危重患者病情变化 更快、突发抢救事件更多、抢救设备和手段更复杂， 这些均要求心血管重症部门护士在病情观察、分析 判断和处理、团队合作等方面具有较强的能力。
血压：应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、 脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意 义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上， 或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压 时高时低，均为异常的表现。
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意识状态的观察-重点
意识(Consciousness)：大脑高级神经中枢功能活 动的综合表现，即对环境的知觉状态。
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心血管重症患者的特点
惊慌恐惧 焦虑急躁 孤独压抑 依赖性增强 猜疑心加重 自尊心增强
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心血管重症患者的护理要求
改善治疗监护环境 加强与患者的沟通与交流 尊重患者，亲情服务 密切观察病情变化 强化基础护理 运用娴熟的护理技术操作，减轻病人的焦虑
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南丁格尔说过
“护士必须自己观察病人是不是很虚弱，因为病人自 己不会说的”
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格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应
计分 言语反应
计分 运动反应 计分
自动睁眼
4
回答正确
5
遵嘱活动 6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位 5
刺痛睁眼
2
语无伦次
3
躲避刺痛 4
不能睁眼
1
只能发声
2
刺痛肢屈 3
不能发声
1
刺痛肢伸 2
不能活动 1
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10精分选为ppt预后不良，11-15分为预后良好
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意识模糊
较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神
错乱。
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昏睡
病人处于熟睡状态，不易唤醒； 在强烈刺激下可被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺激后很快又入睡。
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脉搏血氧饱和度的监测
监测的意义:反应患者氧合以及心率情况 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 影响脉搏血氧饱和度的因素
急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾
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心电监测
心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心律失常有哪几种 影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性
持呼吸道通畅 -呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、
坠积性肺炎及肺不张等
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休克指数
休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
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