身体状况
严重呼吸困难、端坐呼吸
咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰 双肺满布湿罗音和哮鸣音
心尖部奔马率、P2亢进 心源性休克
护理诊断/医护合作解决的问题
• • • 1.气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。 2.心输出量减少 与心肌收缩力降低、心室负荷过重有关。 3.恐惧 与突发病情加重至极度呼吸困难及窒息感、抢救环境与医护人 员的抢救气氛对病人的影响有关。
• (1)颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性
(2)肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。
(3)水肿 胸腔积液 (4)心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音
全心衰的临床表现
• • 此时左右心衰的表现同时存在 继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可 使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻
慢性心力衰竭—护理评估
• 基本病因 包括两个方面
原发性心肌损害
• 缺血性心肌损害：如冠心病 • 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 • 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等
心脏负荷过重
• 前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流性 疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血 • 后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压 、肺动脉瓣狭窄等
2.神经体液的代偿机制：交感神经兴奋性增强，肾 素一血管紧张素系统（RAS）激活。 3.心肌损害与心室重构
临床表现
• • • • 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心功能分级
左心衰竭的表现
• 肺循环瘀血的症状
主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼 吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血：
立即停用洋地黄；补充钾盐和停用排钾利尿剂；纠正心律失常。
护理 • 常用的护理诊断：
气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关
体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关
活动无耐力：与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒
• 目标：
病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现 病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性 病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常
•
增加心排血量：洋地黄类药物；非洋地黄类药物
洋地黄类药物
• • 作用：正性肌力作用；抑制心脏传导系统；兴奋迷走神经。 适应症：中、重度收缩性心衰；心房颤动伴心室率快速者特别 有效。 禁忌症：预激综合征伴心房颤动；高度房室传导阻滞；病窦征 ；肥厚性心肌病。
•
•
影响因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低钾血症、肾 功能减退等敏感
•
与其他药物的相互作用：
奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等可使其血药浓度升高 70~100%
•
洋地黄类的毒性反应：
胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐 神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视 心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最为常见
•
洋地黄中毒的治疗：
• 2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等 药物合用，以免增加药物毒性。
• 3）必要时监测血清地高辛浓度。 • 4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏， 当脉搏〈60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师， 用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时 监测心率、心律及心电图变化。
心功能分级
根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制定的，美国心脏病协会（ AHA）1994年修订的标准，将心功能分为四级 • Ⅰ级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸 困难或心绞痛 Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起 上 述症状 Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动可引 起 上述症状 Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时可有症状，体力活动后 加重
5）密切观察洋地黄毒性反应： • 心脏
•
•
胃肠道反应
神经系统
6） 洋地黄中毒的处理： • • 停用洋地黄； 补充钾盐，停用排钾利尿剂；
•
纠正心律失常。
其他护理诊断
1、有皮肤完整性受损的危险： 与卧床时间长、水肿严重、营养不良有关 。
2、焦虑： 与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关 。
但日常生活可以自理或在他人协助下自理。
Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病
情好转后活动量逐渐增加。
•
2、饮食护理
原则：低热量、低盐、高维生素清淡的食物
治疗配合
• • • 使用血管扩张剂的护理 使用利尿剂的护理 使用洋地黄制剂的护理
治疗配合---使用洋地黄制剂的护理
• 1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如 冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退 等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后 反应。
护理措施—生活护理
1 、休息：是减轻心脏负荷的重要方法；休息的方式和时间需 根据心功能情况安排
•
体力休息原则
Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须
避免剧烈运动和重体力劳动。
Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息
，可不影响轻体力工作和家务劳动。
Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，
• 5．血管扩张剂 ：硝酸甘油、硝普钠
• 6．洋地黄制剂
心力衰竭病人的护理
概述
• heart failure ：
是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官 、组织血液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征
•
分类
根据其发展速度可分为急性、慢性，慢性常见 根据发生的部位可分为左、右、全心衰
根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性
诱因
• 感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见 • 心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动
• • 血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快 生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张
• 妊娠和分娩：使心脏负荷加重 • 治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等
发病机制
1.Frank-starling机制
护理目标
• • • 1.病人的呼吸困难和缺氧改善。 2.病人四肢末端充盈良好，尿量正常，心率60～100次/分。 3.病人情绪逐渐放松、安静。 Nhomakorabea 护理措施
1．体位 ：取坐位或半卧位休息，且两腿下垂，必要时轮流 捆扎四肢 • 2．给氧 ：高流量、抗泡沫剂 • 3．吗啡：5-10mg皮下或静脉注射 • 4．快速利尿 ：速尿
•
治疗的目的
• • • • 纠正血流动力学异常，缓解症状 提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率
治疗措施
• • 病因治疗：基本病因的治疗；消除诱因。 减轻心脏负荷：
休息：限制体力活动（不强调完全卧床休息），避免精神刺激
控制钠盐摄入：应注意避免低钠血症的发生 利尿剂的应用：最常用的药物 血管扩张剂的应用：可减轻心脏前后负荷
3、营养失调：低于机体需要量 与胃肠淤血、腹胀、长期食欲下降有关。
急性左心衰
护理评估
1.病因
（1）急性心机梗死及其并发症
（2）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害 （3）其他 血压急剧升高，输液过多过快 2.发病机制 心脏收缩力突然严重下降 心排血量急剧减少 血压下降 休克
LVEDP迅速升高 肺静脉压快速升高 急性肺水肿
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辅助检查
• X线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于 原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象 • 超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和 心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。 • 心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受 量
• 有创伤性血流动力学检查
• 放射性核素检查
治疗原则
• • 积极治疗原发病 稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；防止心肌细 胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等 缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等
•
•
心排血量降低的症状
如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等
体征
（1）原发病的体征；（2）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；P2增强；肺部 的体征。
右心衰竭
主要表现为体循环瘀血的症状和体征 • 症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲 不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等 • 体征：