➢ 相对禁忌证
－大量腹水 －严重的低白蛋白血症 －食管不全梗阻 －不能从腹壁看到透光点及腹部术后
并发证
严重并发症 胃瘘 包埋综合征
轻微并发症 PEGJ管尖端移位 PEGJ管堵塞 PEG管断裂 PEGJ管渗漏 切口感染 合计
例数 4 1 3 20 10 2 2 1 5 24
百 分 率（％） 1.50 0.38 1.12 7.52 3.76 0.75 0.75 0.38 1.88 9.02
术前准备
➢术前8小时禁食 ➢ 预防性使用抗生素 ➢ 病人头侧准备吸引器
操作方法：经典拉出法 (Pull technique)
拉出
透光 按压
穿刺
导线
夹线
连接导管
外拉导线牵出导管
内垫
卡片固定
完毕
经皮内镜下小肠造口术（PEJ）
➢PEJ是一种代替PEG的有效营养供给方法 ➢PEJ的主要目的是使不能直接PEG而又需要造 口的病人避免手术造口 ➢PEJ与PEG相比技术难度大
7年PEG 肠内营养 维持生命 15kg
适应证二： 胃肠减压
✓缓解恶心呕吐 ✓去除鼻胃管 ✓长期胃肠减压 ✓少量饮水进食 ✓改善生活质量
适应证三：
胆
胆汁回输
肠内营
汁
养
胆管癌梗阻
适应征四： 顺行灌肠
PEC
PEG/J禁忌证 ➢ 绝对禁忌证
－严重而无法纠正的出凝血机制障碍 －胃壁与腹壁不能紧密相贴：如结肠等阻隔 －腹膜炎 －腹腔肿瘤广泛转移 －任何不能行胃镜检查的疾病
➢ 缺点：将危重病人送至放射科，费时费力 运送途中可能发生意外 X线对病人及医护人员的损伤
经内镜鼻空肠管置放术
1975年Nib Soehendra(蓝庆民)最先报 道
德国汉堡大学医学院内镜外科教授 世界消化内镜治疗技术创始人之一
优点
➢ 直视下置管，保证置管的准确性 ➢ 可在病人床边，尤其是在ICU病房放置 ➢ 成功率高 >95% ➢ 置管时间短 10-15min ➢ 并发症低
疾病种类
➢胃肠道肿瘤 146例
➢胃排空障碍 63例
➢食管癌 39例
➢脑血管疾病 78例
➢胰腺癌 26例
➢炎性肠病 82例
➢头颈部肿瘤 22例
➢急性胰腺炎 39例
➢食管气管瘘 17例
➢上消化道瘘 36例
➢放射性肠炎 56例
➢器官移植 4例
➢短肠综合征 11例
➢其他
77例
例数
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
鼻胃/肠管
胃功能良好 胃功能障碍
胃/肠造口
胃功能良好 胃功能障碍
鼻胃管
鼻肠管 胃造口
空肠造口
肠内营养管的置放技术
➢ 鼻空肠管
➢ 经皮内镜下胃/肠造口术 （PEG/J）
鼻空肠管的置放技术
➢盲视法 ➢ 螺旋法 ➢Ｘ线法 ➢内镜法
➢ 盲视法 ➢ 螺旋法
X线透视下置管
➢ 优点：能准确定位 置管成功率高 并发症低 置管后即可开始肠内营养
2。腹腔镜下胃肠造口
３.经皮透视下胃肠造口
4.经皮内镜下胃肠造口
➢ 手术造口创伤大、费用高、并发症多 ➢ 经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，且价格昂贵 ➢ 腹腔镜造口为一新技术，尚未普及 ➢ 随着内镜治疗技术的发展，内镜辅助下造口越来越
受到重视－符合微创观念，是胃肠造口的金标准
新方法： 经皮内镜下胃造口
最常用 最广泛
优点： 即插即用
缺点： 鼻窦炎 咽炎 食道溃疡 吸入性肺炎 影响外观
✓ 鼻胃管—胃排空功能良好
许多疾病，由于本身或治疗 的要求，需要放置 ✓鼻空肠管
美国胃肠协会
长期： > 30天
长期肠内 营养支持
胃、空肠造 口
➢ 胃造口－胃排空功能良好 ➢ 空肠造口
肠内营养途径的选择
肠内营养 <30天 >30天
“当肠道有功能，能安全使用时， 使用它”
“When the gut works, and can
be used safely, use it ”
➢ 鼻胃管 ➢ 鼻空肠管 ➢ 胃造口 ➢ 空肠造口
肠内营养支持途径选择取决于
➢ 营养支持时间
➢ 胃肠道的功能
美国胃肠协会
短期： < 30天
鼻胃管
短期肠内营养的首选
➢ 内镜 ➢ Freka经内窥镜鼻空肠管
（8Fr.）
步骤
➢ 插入胃镜
➢ 插入经内窥镜鼻空肠管 ➢ 退镜 ➢ 导管由口腔经鼻腔引出 ➢ 固定
术后观察
➢ 经X线透视观察，据正常生理弯曲 即可判定导管尖端所在 ➢ 注入少量60%泛影葡胺证实鼻肠 管在位，即实施肠内营养
三种置管术的比较
最常采用胃镜旁异物钳置管法， 适用于几乎各种情况的插管
肠内营养支持途径的建立
南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所
汪志明
概述
➢ 肠内营养支持途径的选择 ➢ 肠内营养管的置放技术
肠内营养支持途径的选择
40－50%的住院病人有营养不良
➢ 老 年 病 人 ---- 50% ➢ 呼吸道疾病 ---- 45% ➢ 炎 性 肠 病 ---- 50% ➢ 恶 性 肿 瘤 ---- 85% ➢ 危 重 病 人 ---- 40% －100%
➢ 晚期干预－早期干预 ➢ 普外科－兄弟科室
如神经内科、脑外科等
谢谢！
➢ 局麻
➢ 不需剖腹手术
➢ 避免了手术胃/空肠造口的创伤
PE
G
手术空肠造口
PEG/J的营养途径优点
➢ 优于肠外营养途径 ➢ 避免了鼻胃管并发症 ➢ 适合于长期肠内营养 ➢ 护理方便 ➢ 适合于家庭肠内营养
护理方便 家庭营养
适应证
➢不能经口进食，需长期的肠内营养支持 ➢长期胃肠减压：晚期癌性肠梗阻 ➢ 胆汁回输 ➢ 便秘病人的顺行灌肠 ➢胃疝或胃扭转
－使用10ml注射器，在腹壁穿刺的同时抽气 －若抽到气体的同时在内镜下观察到穿刺针 －若抽到气体而内镜下未发现穿刺针
造口管的取除
➢直接拔除法 ➢剪断体外端使其腔内端自行排除法 ➢内镜取除法
内镜下去除PEG管方便灵活
夹住内垫
剪断导管
展望
➢ 晚期肿瘤病人－良性疾病病人
如炎性肠病、急性胰腺炎、短肠综合征、肠瘘等
胃镜旁异物钳置管法
器械
➢消化道内镜 ➢持物钳 ➢鼻肠管 ➢石蜡油
步骤
ICU床边 进行鼻肠 管放置
插入鼻肠管
插入胃镜，了解解剖结构、排除异常
经胃镜工作通道插入异物钳，钳夹住 导管前端，使胃镜连同导管一起通过 幽门
➢保持异物钳钳夹导管状态并固定位 置，缓慢退出胃镜至胃腔
➢松开异物钳，使之脱离导管，退回 胃腔
适应证
➢ 严重上消化道返流 ➢ 胃张力缺乏 ➢ PEG后多次食物返流致误吸 ➢ 食道切除后胸腔胃，反复呼吸道吸入
器械
➢ 内镜 ➢ 内镜监视器 ➢ 异物钳 ➢ PEJ配套包
直 接 法（DPEJ）
➢ 基本方法同PEG技术 ➢ 不同点是造瘘位置位于小肠内
经皮内镜下空肠造口 直接法
Direct Percutaneous Jejunostomy，DPEJ
适应证
➢ 急性胰腺炎 ➢ 高位肠瘘、胆瘘、胰瘘 ➢ 上消化道不全梗阻 ➢ 胃排空障碍
并发证
➢ 无操作相关并发症 ➢ 无严重并发症 ➢ 轻微并发症 7％左右
- 吸入性肺炎 - 鼻粘膜溃疡 - 咽炎、鼻窦炎 - 导管堵塞、易位
鼻空肠管置放术
➢胃镜旁异物钳置管法 ➢导丝置管法 ➢经胃镜工作通道置管法
疾病种类1构成图
头颈部肿瘤 脑血管疾病 胃肠道肿瘤 其他 胃排空障碍 食管癌 胰腺癌 炎性肠病 急性胰腺炎 食管气管瘘 放射性肠炎 上消化道瘘 器官移植术后 短肠综合征
54.15%(313/578)病人有胸腹部手术 史
适应证一： 肠内营养支持
典型病例
最长使用已7年 鼻咽癌放疗 吞咽障碍 不能生活质量低下 ➢ 住院日延长 ➢ 生存率下降
✓住院病人必须重视营养支持
营养支持在临床应用广泛
支持前
成功的营养支持改善预后
支持后一月
肠道——正常的生理性途径 肠外——人为的治疗性途径
［非生理性］
肠内营养的优点
➢ 营养因子经门静脉进入肝脏 ➢ 能自控营养的吸收 ➢ 营养素较全面 ➢ 促进肠蠕动 ➢ 增进门静脉系统的血流 ➢ 促进释放胃肠道激素 ➢ 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位
穿刺
穿刺
完毕
夹线
内垫
技术难点
➢ 小肠肠腔狭小，肠蠕动极活跃，较难始 终保持基本肠腔扩张状态
➢ 体表位置不固定，穿刺的部位取决于腔 内位置，而且穿刺距离较远
间接法 （PEGJ）
➢ 同PEG技术 ➢ 胃镜辅助下插入空肠管
PEGJ：通过PEG间接性空肠造口
Percutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy 空肠管
异物钳再次钳夹导管的腔侧，使胃镜 再次连同导管一起通过幽门
胃镜观察导管插入深度及其在胃 内无盘曲后退出
撤去导丝，注水试验通畅，体外固定
导丝置管法
器械
➢内镜 ➢鼻肠管 ➢导丝 ➢石蜡油
步骤
➢插入胃镜 ➢插入导丝 ➢退镜 ➢导丝由口腔经鼻腔引出 ➢插入鼻肠管 ➢固定
经胃镜工作通道置管法
器械
上消化道不全梗阻，如幽门、十二指 肠不全梗阻，胃切除术后吻合口不全 梗阻的病人，内镜仅能勉强通过梗阻 段，多采用导丝置管法和经胃镜工作 通道置管法
经胃镜工作通道置管法能够置入的 导管直径有限，限制了肠内营养制 剂的选择，故多采用导丝置管法
胃、空肠造口的方法
建立胃／空肠造口的四种方法
１.手术胃肠造口