2、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表
企业名称：企业安全生产许可证编号：检查评定时间年 月 日
项目名称
形象 进度
总计得 分（满分
100分）
项目名称及分值
安全管理 （满分10分）
文明施 工（满分
15分）
脚手架 （满分
10分）
基坑工 程（满分
10分）
模板支 架（满分
10分）
高处作 业（满分
10分）
施工用 电（满分
10分）
物料提 升机与 施工升 降机（满
分ห้องสมุดไป่ตู้0
分）
塔式起 重机与 起重吊 装（满分
10分）
施工机 具（满 分5分）
项目自评机构自评意见：项目负责人签字：（施工单位项目部章）
建设单位 监督检查意见
建设单位项目负责人：
（建设单位公章）
监理单位 监督检查意见
总监理工程师：（监理单位项目部章）
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》2、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。总分按检查标准计分办法计算。