采用手术疗法可能彻底治愈，也可能手术失败 病情无改变、病情加重、甚至导致死亡。
6
定性决策存在的问题
定性分析难以全面考虑和准确衡量各方面 因素对决策的影响，难以给出确切答案。
特别是在面对可能危及患者生命、严重影 响患者健康、给患者带来沉重精神压力或 经济负担等重大决策问题时，经验的决策 就显得不够科学和慎重。
3
医生面对诊断和治疗决策问题
是否需要使用昂贵的或对患者有损害的诊断技术 以进一步明确诊断？
手术摘除？放射疗法？还是保守的药物治疗？ 立即手术？还是进一步观察，待明确诊断后再安
排治疗？ 哪一种诊断或治疗方案更符合费用效益原则？是
否需要增大投入以获得更好的效果？
4
医生通常进行定性决策
医生 备选方案
18
效用（utility）？
问题：
1. 你愿意接受为了避免残疾而需冒死亡危险的治 疗措施吗？死亡危险的概率是多大时你可能接 受，10%、5%、还是其他？
2. 你愿意用10年完全健康的生命换取20年需半卧 床处于患病状态的生命吗？若不愿意，多少年 你能接受？
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效用（utility）？
答案不同反映了人们因心理、感受和意愿不同而 造成对风险所抱态度不同，更深入地说是造成在 价值判断上的差别。
有一个明确具体的目标（objective） 有两个及以上可选方案（project） 由谁做出决策即决策者（decision maker） 现有条件或环境（condition）
11
决策的基本特征
是基于已知进行的理论推断，而非真实的 实验研究。
受决策者的影响。在临床决策中，诊治方 案的好坏应取得患者的认同，患者是重要 的决策者。
7
决策分析（decision analysis）
充分利用收集到的信息或证据，通过建立 数学模型，将各备选方案的利弊和不确定 性有机地整合在一起加以比较，定量地确 定优劣，以实现科学决策。
8
临床决策分析（Clinical Decision Analysis）
是指在临床诊断和治疗实践中，为实现预 定目标，在充分收集和认识现有信息的基 础上，通过建立数学模型，对各种备选方 案及其可能产生的各种结局做出定性的分 析和定量的计算，依此选择和决定最佳诊、 治方案的过程。
16
第二节 评价指标与 效用理论
17
评价指标
临床上评价治疗效果的指标很多： 有效率、治愈率、病死率、生存率、期望寿命等
具体选用哪个指标，取决于决策所确定的目标。 决策目标应考虑全面和长远，治疗效果既应包含
对寿命的影响，也应包含对生活质量（包括精神 心理因素）的影响，故应注意选用与之相适应的 评价指标。
第十六章
临床决策分析
Clinical Decision Analysis
Dr. Aizhong Liu School of Public Health, Central
South Univerity
1
第一节 概述
2
什么是决策（decision）？
决策者
目标
途径
决策是指为实现预定目标， 在现有条件（环境）下，从 若干可选方案中选择最佳方 案的过程。
效用虽然是主观的价值判断，但这种判断是基于 客观实际做出的，只不过同时加载了个人的心理 因素。
用效用作为评价指标，更符合决策本身的内在特 征，使决策分析结果更具说服力。
21
效用——确定方法
效用是一个无计量单位的指标 习惯上，常常赋予各种结局中最好的一个效用值 为1，最坏的一个为0，居于中间的按其好坏依次 赋予1到0之间的值。
受现有条件或环境的影响
12
决策的类型
确定型：备选方案实施后只可能出现一种结局， 即该结局发生的概率是100%。
风险型：备选方案实施后可有多种结局，实施前 不能肯定出现哪一结局，但是可以利用已有信息 和相关方法预先估计各结局发生的概率。
不确定型：备选方案实施后可有多种结局，实施 前不能肯定出现哪一结局，而且无法预先估计各 结局发生的概率。
9
什么是最佳诊、治方案？
准确的诊断和好的治疗效果 时间短、花费低、患者痛苦少 准确的诊断是为了获得好的治疗效果；治
疗效果既包含对寿命的影响，也包含对生 活质量（包括精神心理因素）的影响，应 考虑全面和长远。
10
决策的基本框架
面对 决策者
方案A 方案B 方案C
┇
选择
最佳 方案
实现 标
现有条件或环境
在医学领域，身心完全健康和死亡常被看作最好 和最坏的结局，分别取效用值为1和0。
22
感染乙型肝炎病毒后各种结局的效用标尺（模拟）
效用 1
0.8 0.6 0.4
结局 1 最好结局（无症状一过性感染） 0.98（无症状病毒携带） 最 0.9好0（结慢局性（迁无延症型状肝一炎过）性感染） 最好结局（无症状一过性感染） 0.75（慢性活动型肝炎） 最好结局（无症状一过性感染）
III 最 优 化 选择求解方法，求出最优解。
IV 解的评价 通过灵敏性分析，对求得的解进行分析和评价。
V 决 策 最后，确定最佳方案。
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什么是好的决策？
是否同时考虑了现在和将来 是否包括了所有的重要方案和结局 是否注重了决策者的心理、感受和意愿 是否充分利用了现有可靠的信息 是否考虑了证据不确定性的潜在影响
13
决策分析的基本方法
对现有信息的充分收集和认识是基础 基本理论是运筹学和概率论 建立模型是核心 相关计算机软件应用是手段 卫生经济学评价是重要内容
14
决策分析的基本步骤
I
提出问题
提出需要解决的问题，确定目标，并分析问题 所处的环境和约束条件。
II
建立模型
用数学语言描述问题，建立模型，并确定各有 关参数。
决策者的主观因素——反映在对具体事物的价值 判断上——自然会渗透在决策的过程中，必然影 响对方案的选择。
在临床决策中，患者是重要的决策参与者，必须 考虑他们的心理、感受和意愿，并基于他们的价 值判断来选择最佳方案。
20
效用（utility）？
效用就是决策者对具体事物的主观价值判断。它 是决策者对当前处境的体会、对未来的预期、对 风险所抱态度以及个人性格特征等多种心理因素 的综合反映。
基于
书本知识 自己的经验 同事的意见
决策
直觉的（intuitive） 经验的（empirical） 定性的（qualitative）
5
决策问题往往比较复杂
各备选方案均有利弊，需要权衡、折中后 方可确定最佳方案。
实施某方案后其结局往往是不确定的
每项诊断技术并非百分之百准确，均会产生假 阳性和假阴性。