与NSAIDs合用时，可影响ACEI的降压疗效，


控制感染
泌尿系、呼吸道、皮肤感染常见。 选择敏感、肾毒性小的抗菌素。 除非有禁忌证，所有 CKD 成人宜每年接种流感疫苗 ； G4~G5 期患者和肺炎高危人群 ( 如肾病综合征、糖 尿病或接受免疫抑制剂治疗者 ) 应接种多价肺炎疫苗， 并在 5 年内复种 ；G4~G5 期患者应接种乙肝疫苗。
(如病人可耐 受)
非DN
透析前
GFR<60ml/min/1.73m
2
30-35
维生素 叶酸 磷<800mg/d
GFR重度下降
GFR< 25ml/min· 1.73m2
显性蛋白尿 DN 当GFR开始下降
0.8 0.6 1.2 1.2-1.3
30-35
(2型DM肥胖 者热量适当 减少)
透析后
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CPD)
慢性肾脏病
Chronic kidney Disease(CKD)
邦尔医疗集团内科事业
部
颜成敏 2018-9-12
慢性肾脏病
（Chronic Kidney Disease)
定义：肾脏结构或功能异常>3个月。
流行病学：全球一般人群患病率已高达 14.3%，
我国横断面流行病学研究显示，18 岁以上人群
间质纤维化
血管硬化
IgA肾病，硬化型（MASSON，X200）
慢性肾小球硬化的各种途径及其作用机制
各种原因的肾病
全身高血压 功能性肾单位减少 慢性肾血管扩张
（入球小动脉）
肾切除
老年 出生时体重低 糖尿病 高蛋白 饮食
肾小球内高压 内皮细胞损伤 释放血管活性 物质、生长因子和 细胞因子 活化凝血和血小板 诱生因子PDF 肾小球肾炎 微血栓 GBM增厚 系膜细胞增殖 系膜扩张 系膜溶解 小管间质纤维化 系膜细胞损伤 上皮细胞损伤 通透选择性降低 蛋白尿
60～89
≥90
慢性肾脏病（CKD）危险分层
A
慢性肾脏病病因
B
GFR 分期
C
尿白蛋白分级（A1-3）
D
其他危险因素和合并症
慢性肾脏病（CKD）危险分层
CKD的筛查
筛查的意义 疾病知晓率低， 到G3 期时患者发生并发症风险和进展至终末 期肾病 (end stage renal disease，ESRD) 的风险显著增高。 早发现，早防治疗效可，甚至可以部分逆转。
CKD 患病率为 10.8%。
特点：患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高 等特点，是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之 后，又一严重危害人类健康的疾病。
慢性肾脏病
（Chronic Kidney Disease)
病因：国外以继发性CKD为主，主要是高血压，糖
尿病。我国有以IgA肾病为主，其次为糖尿病肾病，
治疗过程中应定期观察血钙、磷和iPTH水平
脂质代谢紊乱的治疗
CKD成年患者脂质代谢紊乱的治疗
脂质代谢紊乱 TG≥500mg/dl 目标 TG<500mg/dl 初始治疗 TLC 联用治疗 TLC+贝特类或 烟酸 TLC+低剂量他 汀类 备选治疗 贝特类或烟酸
LDL100129mg/dl
LDL<100mg/dl
EPO 的副作用
• 副作用： (1).上感样症状 (3).高血压 (5).血栓形成 (7).消化道症状
(2). 过敏反应 (4). 癫痫发作 (6). 肝功能障碍
慢性肾衰竭贫血时铁的代谢
在转铁蛋白饱和度（TSAT）大于20%, 血清铁蛋白 （SF）大于100ng/dl时仍可以有功能性缺铁
用铁剂的目的不是使TSAT、 SF达到一定水平，而是 改善红细胞的生成 当HCT小于33%, Hb小于11g/dl;或EPO用量超过预计量 时,应给予额外的铁剂补充,使TSAT不大于50%, SF不 大于800ng/dl
钙、磷代谢紊乱的处理
* 活性维生素D治疗
小剂量持续疗法: 0.25ug qd 继发性甲旁亢维持治疗 轻度继发性甲旁亢或中重度
大剂量间歇疗法：中重度继发性甲旁亢治疗
iPTH 300-500pg/ml, 1-2ug，2次/周；
500-1000pg/ml, 2-4ug，2次/周；
>1000pg/ml, 4-6ug，2次/周。
血液透析 腹膜透析
1.2 1.2－1.3
饮食中的蛋白质至少有50％应是高生物价蛋白。
CKD进展的评估与防治
类 别 分 期 CKD 1,2期 CKD 3期 蛋 白
(g/kg/d)
酮 酸 / 0.12 0.2 / 0.12 0.12
热 量
(g/kg/d) (kcal/kg/d)
其他元素
0.8 0.6 0.4

酸中毒
当 CKD 患 者 血 HCO3- 浓度小于
22 mmol/L 时，应口服碳酸氢钠等 碱制剂，使血 HCO3- 浓度维持在正 常水平。
钙、磷异常和继发性甲旁亢的治疗
肾功能减退 排泄↓ 含钙磷结 （–） 血磷↑ 合剂 PTH↑ 甲状旁腺增生 （+） 血钙↑ 钙×磷↑ （+） 活性维生素D↓ （–） 活性维生 血钙↓ 素D
钙、磷代谢紊乱的处理
* 所有GFR＜60ml/min/1.73m2 的CKD病人应定期检
测血清钙、磷和iPTH * 3、4期CKD病人血磷水平2.7-4.6mg/dl，血钙应维 持在8.4-9.5mg/dl,iPTH 35-110pg/ml * 5期CKD病人血磷应维持在3.5-5.5mg/dl，血钙应 维持在8.4-10.2mg/dl,iPTH 150-300mg/ml
30-35
维生素 叶酸 铁
《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》
*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白
CKD进展的评估与防治
01
调整生活方式：运动，戒烟酒，保持体重
02
03
限盐：CKD成人患者钠摄入量宜 氯化钠 5 g/d。
控制蛋白尿：RAS 阻断剂、糖皮质激素及免疫抑制剂
04
控制高血压：<130/80mmHg
1000mg
400mg为补充丢失的铁, 600mg为提供生成红 细胞所需要的铁 达到目标值之后,每3个月需要增加400-500mg
静脉铁剂的种类与应用
右旋糖酐铁（INFeD，DexFerrum）
蔗糖铁（Ferrlecit) 葡萄糖醛酸铁（Venofer）
静脉铁剂的种类与应用
右旋糖酐铁（INFeD，DexFerrum）
对象和方式 无论有无危险因素都要进行筛查，建议每年进行一次白蛋白 尿和血肌酐的检测。高危人群（家族史，糖尿病，高血压， 肥胖，高尿酸血症）每半年做一次健康宣教。
CKD进展的评估与防治
CKD进展的评估与防治
K/DOQI 未透析的CKD 蛋白 （g/kg.d） 0.6－0.8 能量 （kcal/kg.d） 35（60岁以下） 30－35 （60岁或以 上） 同上 同上
TLC
胆酸螯合剂或 烟酸
LDL ≥ 130mg/dl
LDL<100mg/dl
TLC+低剂 量他汀类
TLC＋最大剂 量他汀类
胆酸螯合剂或 烟酸
TG≥200mg/dl 和非 HDL≥130mg/dl
• rHuEPO的适应症： (1).肾性贫血 (2).肿瘤化疗 (3).早产儿 (4).MDS、再障 (5).感染、爱滋病 (6).手术间期 (7).免疫疾病引起的贫血
EPO 的治疗方案
治疗期： HD 100~150IU/Kg.W， 2~3次/周 PD 100~150IU/Kg.W， 2~3次/周 非透析 50~150IU/Kg.W，2~3次/周 维持期： 治疗剂量1/2~1/3 分两次/周
CCr<60ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生
贫血
评价肾性贫血的开始时机及治疗目标值
K/DOQI
开始时机
GFR<60ml/min/1.73m2 青春期和停经前妇女：Hb<11g/dl
EBPG
所有CKD贫血患者
成年女性Hb<11.5g/dl 成年男性Hb<13.5g/dl
停经后妇女：Hb<12g/dl
钙、磷代谢紊乱的处理
* 纠正总血清钙＞10.2mg/dl的病人治疗调整如 下： 改用不含钙的磷结合剂 钙三醇停用或减量，直至血清钙恢复正常 上述措施不凑效者可采用低钙透析液 （1.25mmol/L）3-4周
钙、磷代谢紊乱的处理
* 降磷措施：
1.限磷：低磷饮食（800-1000mg/日） 2.磷结合剂： 含钙的磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙。含钙的磷结 合剂的元素钙总剂量不超过1500mg/d，摄入总元素 钙不超过2000mg/d 不含钙结合剂：碳酸镧、Renagel。 含铝结合剂:3-4周 3.充分透析：
口服铁剂的种类与应用
各种口服铁剂的元素铁含量 剂量 葡萄糖酸亚铁 325mg 硫酸亚铁 325mg 富马酸亚铁 325mg 多聚糖-铁复和物 （力菲能，红源达）
元素铁 35mg 65mg 108mg 150mg
静脉铁剂的预计补充量
正常体内铁储备 800-1200mg
使HCT由25%提高到35% 前3个月需补充的铁为
高血压肾病，狼疮性肾病，梗阻性肾病，多囊肾。
CKD进行性进展，导致肾功能及肾单位不可逆的丧
失至终末期肾病 (end stage renal disease， ESRD)。
发病机制
01
肾小球高滤过
03
矫枉失衡
02
肾小管高代谢
高血压
04
05
蛋白尿
脂类代谢紊乱
06 08