综 述术前同步放化疗在局部进展期胃癌中的研究进展李志强*(株洲市二医院,湖南株洲　412005) 在全球范围内,癌症所致死亡中胃癌占第二位。

胃癌的治疗一直是以手术切除为主,局限于黏膜及黏膜下层的早期胃癌手术后的5年生存率为70%～95%,但是胃癌早期发现率比较低,患者的生存率很低[1]。

据研究资料显示,T3、T4或T x、N+的患者术后在瘤床、区域淋巴结引流区、残端和吻合口的总复发率高达60%,5年生存率仅25%左右[2]。

局部或远处复发是胃癌治疗失败和导致患者死亡的主要原因。

因此,对局部病灶和全身系统性的治疗尤为重要。

故目前多主张采用综合治疗模式,包括术前(后)放疗结合手术,术前(后)同步放化疗结合手术等,其中术前同步放化疗结合手术的方法为研究热点之一。

现就该疗法研究进展做一综述。

1　术前同步放化疗在胃癌治疗中的有效性目前胃癌术前同步放化疗的研究大多为临床Ⅰ,Ⅱ期研究。

最著名的是美国M.D.Ander son癌症中心2001年—2008年期间对局部进展期胃癌新辅助化疗+同步放化疗以及同步化疗药物的选择进行了有益的尝试[3-10],均得出了类似的结论:术前同步放化疗不仅是可耐受的、有效的治疗方法,还可以降低肿瘤分期,从而提高无残存肿瘤(R0)手术切除率,并降低局部区域复发率,显著延长生存期。

本综述在这方面不做赘述,主要谈谈术前同步放化疗对病理缓解和手术风险的影响。

1.1　病理缓解情况提示预后美国M.D Anderson癌症中心2005年[7]报道称病理缓解情况而非治疗前的某些指标与总生存时间(OS)和无病生存时间(DFS)紧密相关。

该项研究收录了41例患者,均为可手术的、局限性胃癌或胃食管连接部位癌。

先行2个周期的诱导化疗[氟尿嘧啶(5-Fu)+紫杉醇(PT X)+顺铂(DDP)],再接受以5-Fu+PT X为同步的放疗[总剂量(DT)45Gy]。

最后40例(98%)进行了手术,R0切除率为78%,病理完全缓解率为20%。

预后因素分析提示病理完全缓解率(P=0.02)和病理缓解率(P=0.006)以及术后原发肿瘤(T)分期(P=0.01)、区域淋巴结(N)分期(P <0.001)为独立预后因素。

而术前某些因素如性别、肿瘤位置、最初的T、N分期则与病理缓解率、OS和DFS无关。

该癌症中心2006年[8]报告了类似的研究。

将诱导化疗变为5-Fu+亚叶酸钙(LV)+DDP,同步放化疗方案不变,其结果与2005年的报告结果相似,但也提出了问题:术前放化疗与术后放化疗之间的疗效差异应进行进一步的随机对比。

Wy dm an-ski等[11]2007年报告了一项Ⅱ期临床研究,在入组的40例可手术切除的胃癌患者中,进行了术前放化疗,观察到的结果也是病理缓解率和R0切除率较高,局部复发率低,2年生存率高。

D az-Gonz lez 等[12]在2010年做了一项回顾性研究来分析在术前接受诱导化疗+放化疗的局部进展期胃癌患者术后的病理缓解率。

他们收录了2000年—2007年间的61例胃癌患者(cT3-4/N+)在术前接受诱导化疗+同步放化疗(放疗DT每5周45Gy)。

在新辅助治疗完成后的4～6周进行手术,并进行病理缓解情况的评估。

结果发现61例患者中58例(95%)进行了手术, R0切除率为87%,病理完全缓解率为12%,病理部分缓解率为53%,T分期下降者为75%,平均随访时间为38.7个月,平均无病生存时间(DFS)为36.5个月,在患者肿瘤或者治疗相关因素中唯一与病理缓解一致的是术前放化疗。

获得病理部分缓解的患者,精确的3年无病生存率为63%。

因此D az-Gonz lez等得出结论:术前放化疗后的病理缓解情况提示令人鼓舞的DFS。

这种术前放化疗的治疗模式在胃癌治疗中值得开展。

从这些研究中我们可以发现,术前同步放化疗可以达到较理想的病理缓解,而病理缓解程度可提示胃癌患者的预后。

1.2　术前同步放化疗并未增加手术风险・607・　临床医药实践　2012年8月第21卷第8期　 对于胃癌患者,术前放化疗能明显降低肿瘤分期,但是术前放化疗对手术并发症的发生率和死亡率的影响一直存在争议。

为此,美国M.D Anderson 癌症中心2007年进行了一项回顾性分析[9],在接受诱导化疗+术前放化疗(CTX-CTXRT)的胃癌或者胃食管连接部位癌症患者中,分析其术后并发症的发病率和死亡率,并根据多变量log istic回归分析预测术后并发症发生的危险因素。

研究人员收集了71例于1997年1月—2004年8月期间在该中心接受CTX-CTXRT的患者,得出的总体并发症的发生率和死亡率分别为38.0%和2.8%,年龄>60岁和体重指数(BM I)>26kg/m2为术后并发症显著增加的独立高危因素。

因此得出结论:CT X-CT XRT是安全的,其造成的手术并发症的发生率是可以接受的,并应认真考虑年龄和肥胖等预后不良的高危因素。

Valent 等[13]在2009年也做了类似的报告,他们收集了2005年6月—2008年6月期间在该治疗中心接受术前放化疗并随后接受手术的40例局部进展期胃癌患者,回顾性分析术后并发症的发生率和死亡率,分别为32.5%和2.5%。

最常见的并发症是肺炎(12.9%)和脓毒血症(9.7%)。

预知术后并发症的危险因素是BMI和手术切除范围(包括胰腺和脾脏)。

从而得出结论:局部进展期胃癌患者接受术前放化疗并未增加术后并发症的发生率,而术前的BM I和扩展至脾脏和胰腺的手术是提示预后早期并发症的危险因素。

由此可见,目前的临床研究提示了术前放化疗并未增加手术风险,同时也指出年龄、BM I、较大的手术范围是胃癌预后不佳的危险因素。

2　术前放化疗与术后放化疗疗效比较美国M.D.Anderson癌症中心于2004年[6]、2006年[8]均发表文章肯定了术前同步放化疗的疗效,能达到非常显著的病理缓解,提高术后OS和DFS,但均认为术前放化疗与术后放化疗之间疗效未做对比,需要进一步研究。

2008年的胃癌治疗中提到在最近的两项随机研究中经过术中放疗,胃癌术后复发的危险性已显著下降了将近70%[14],然而术后放化疗也能达到类似效果,但事实上,由于手术并发症的影响等术后放化疗的可行性比较差,仅接近65%,而术前放化疗是一项令人期待的替代术后放化疗的治疗方法。

在法国已有一项关于术前放化,3　疗效显著的病例报道这些年来一直有局部晚期胃癌患者通过术前放化疗取得良好效果的病例报道。

Yo shimizu等[15] 2003年报告的1例37岁局部晚期胃癌患者(治疗前分期T4n3M0)通过术前同步放化疗[化疗爱斯万(S-1)+CDDP]后达到病例完全缓解,同时没有观察到手术并发症。

T akahashi等[16]在2010年报道了5例胃食管连接部位癌症患者通过术前放化疗接受了根治性手术。

4例患者出现了分期下降,所有患者的组织学有效反应达到2级。

Shig eoka等[17]2010年报道了1例局部高度晚期胃癌患者通过术前放化疗达到组织学完全缓解。

该患者为60岁男性,体检时FDG-PET发现胃癌以及腹主动脉旁淋巴结肿大。

经过术前放化疗(化疗:S-1+CDDP)也出现了病理完全缓解。

术后48个月未发现任何复发迹象。

从这些成功病例来看,术前放化疗对局部晚期胃癌患者的治疗是非常有价值的。

我们在临床工作中也可以大胆尝试。

4　小 结虽然目前治疗进展期胃癌唯一有效的方法仍然是根治性手术,但研究证明综合治疗能明显改善胃癌患者的预后。

如术后同步放化疗已经过多中心、随机对照研究,与单纯术后化疗及单纯手术相比,证实可以改善胃癌患者的生存时间,已被推荐为治疗指南。

而关于术前同步放化疗的研究大多为多中心、小样本研究,虽也被证实为一项安全的可行的治疗方法,可以显著提高病理缓解率、R0手术切除率、减少术后复发转移,同时未增加手术风险,但仍需进行大样本的前瞻性研究证实是否可以延长总体生存时间。

另外,关于术前同步放化疗与术后同步放化疗之间的疗效比较,也需要进一步的随机对照研究。

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