按： 患者失眠多年，兼见便秘，便质干，皮肤干燥，脉细微 数等症，与《金 匮 要 略 》虚 劳 病 中 酸 枣 仁 汤 证 暗 合。 长 期 失 眠，阴血耗伤，心失所养，神不守舍，肝不舍魂，故近来失眠加 剧。木反侮金，肺 主 皮 毛，肌 肤 失 养 则 干 燥，肺 与 大 肠 相 表 里，大肠失于濡润则便秘，燥伤血络则偶带血。气血暗耗，形 神失养则精神差。而舌红，脉细微数亦为阴虚内热之象。故 用一贯煎养肝以生心，滋肾亦济心； 酸枣仁汤养心益肝，使心 血充，肝体得养，则神魂自安； 加百合取百合地黄汤之意养阴 清心安神，加炒谷芽、炒麦芽消食和胃使土旺木荣，另外炒谷 芽、炒麦芽还有疏肝之功。二诊患者口角上火，口渴思水，加 生地黄、天花粉清热泻火，生津止渴； 考虑一诊冬天手足冰 凉，乌药性温，少佐，可达到补阳以摄阴的目的。
处方多用大黄、芒 硝 通 腑 泻 浊，枳 实、三 棱、莪 术 化 瘀 消 积，黄芪、党参、白术健脾益气，槟榔、桔梗、香附行气理滞，气 虚者加大党参、白术、黄芪用量，胃热者加连翘、黄连，肝郁者 加柴胡、白芍，腹胀甚者加佛手、莱菔子，并发溃疡者加三七、 蒲公英、木蝴蝶 等。大 黄 苦 寒，其 性 沉 降，走 而 不 守，李 东 垣 言其能“泄血闭也”，《医学衷中参西录》曰： “兼入气分，少用 之亦能调气”，长 于 入 中 焦，畅 利 脾 气，引 胃 气 下 行，复 具 泻 火、散瘀活血之 力。芒 硝 味 咸 软 坚，故 能 通 燥 结，性 寒 降，与 大黄苦辛之品相须而治，《药品化义》谓其： “咸走血，亦能通 经闭，破蓄血，除痰癖，有推陈致新之功。”大黄荡涤之力强， 芒硝消积之功擅，合之腑气通顺，积滞消导。枳实辛苦，能升 清降浊，为畅 利 中 焦，调 理 气 机 之 佳 品，《别 录 》谓 其 主 破 结 实，消胀满，安胃 气，助 君 药 下 气 散 满 消 积。 另 外，枳 实 为 利 气佳品，又善治痰治瘀，朱丹溪曰： “枳实泻痰，能冲墙倒壁，
案 4： 朱某，女，54 岁，2011 年 5 月 1 日初诊。入睡难约 2 a。从 2 a 前开始，即入睡难，梦多，易醒，伴脑鸣，有时汗 多，经多家医院治疗，效果不显。早起涎多，自觉胸部有痰难 以排出。脉滑略 数，两 尺 稍 弱，舌 红 苔 少 而 白。 证 属 肝 肾 阴 虚，胆胃不和，痰热内扰。治宜清胆和胃，滋补肝肾。方投黄 连温胆汤、一贯煎、甘麦大枣汤合酸枣仁汤加味： 黄连 8 g，制 胆南星 8 g，法半夏 10 g，竹茹 10 g，枳实 15 g，陈皮 10 g，炙甘 草 25 g，茯苓 30 g，生姜 3 片，浮小麦 50 g，大枣 10 枚，炒酸枣 仁 20 g，川芎 10 g，知母 10 g，茯苓 15 g，生地黄 15 g，当归 10 g，川楝子 8 g，北沙参 10 g，麦冬 10 g，枸杞子 15 g，栀子 10 g，7 剂。日 1 剂。水煎分 3 次服。8 月 9 日二诊： 服上方 首剂即能入睡，服至第 5 剂时自觉胃脘有绷急之感，但无心 慌、气短和吞咽困难等症，后停服余药，2 个月来睡眠基本正 常。但近几日来有所反复，以近 3 d 为剧，有时入睡难，梦较 前少，易醒。自认 为 脑 部 神 经 被 绊 动，头 两 侧 交 替 不 适 或 后 项不适。左腰略 胀，咽 中 有 痰。 脉 数 微 滑，舌 红 苔 少。 守 上 方去甘麦大枣汤，加全瓜蒌 15 g，石菖蒲 10 g，7 剂。8 月 17 日三诊： 药后睡眠好转，两太阳穴附近较前舒适，左侧腰腹略 舒适，余同上。脉舌同上。守上方加薤白 10 g，7 剂。
之气。其次调气 以 化 痰，中 焦 壅 滞，痰 因 气 而 生，气 有 不 调， 津不顺行，痰自内生，故治痰亦当先调其气。《丹溪心法》亦 曾曰： “善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之 而顺 矣。”三 则 调 气 以 行 血，瘀 血 为 死 血，与 痰 胶 着，不 能 自 行，惟赖气以行之，欲调其血，先调其气。四则健脾益气 ，邪 实不除，最易伤正，酌加扶正之品，补脾益胃，鼓舞清阳，振奋 中气，助中州健运，使脾胃的正常功能得以恢复，一可增加祛 邪之力，二可杜绝生痰之源。“欲通上下，交阴阳，必和其中， 所谓中者，脾胃是也。脾不足者，以甘补之［1］。”故多选用甘 味药补脾和中，中气得和，上下相通，阴阳得位，水升火降。
按： 自闭症又称孤独症，是由于神经系统失调导致的发 育障碍，中医多认为属肾虚，先天不足的范畴。患者已 4 岁 半，现因失 眠 而 就 诊。 由 于 先 天 不 足，肝 肾 亏 损，又 长 期 盗 汗，以致心阴受 损，心 失 所 养，虚 火 扰 心，则 出 现 失 眠。 口 唇 干裂，大便干，舌边尖红亦是阴虚之象。又因小儿素体脾虚， 加之木不疏土，脾失健运，则咽中有痰，苔中白。甘麦大枣汤 原为《金匮要略》中治妇人心阴受损，脏气失和之脏躁，此因 患者情志异常，而且病机相似，故用治失眠，合一贯煎以滋补 肝肾，养心安神； 再加参苓白术散益气健脾除湿，补后天以滋 先天； 方中炙远志、石菖蒲安神益智，开窍醒神； 石膏、天花粉 清热生津止渴。
3 a，加重 10 个月。3 a 前即入睡难，易惊醒，醒后难以复睡， 近 10 个月加剧。近 1 a 来便秘，大便约 3 ～ 5 d 1 行，质偏干， 偶便中带血。经行第 1 天，小腹坠胀。自觉精神差，皮肤较 干燥，冬天手足冰凉，余尚可。脉细微数，舌红苔白。证属肝 肾阴虚，心 肝 血 虚，虚 热 扰 心。 治 宜 滋 养 肝 肾，养 血 清 热 安 神。方投酸枣仁汤合一贯煎加味： 炒酸枣仁 20 g，川芎 10 g， 知母 10 g，茯苓 15 g，炙甘草 8 g，生地黄 15 g，当归 10 g，川楝
按： 《景岳全书》云： “盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐， 神不安则不寐。其 所 以 不 安 者，一 由 邪 气 之 扰，一 由 营 气 不 足耳。”患者脉弦微数，弦为肝脉，肝气郁而化火，母病及子， 心神不安则不寐； 汗为心之液，火扰心神，心气不能内守而心 液外出，故盗汗； 木旺乘土，胃火上炎，则口腔上火； 咽喉为肺 胃之门户，木反侮金，肺阴耗伤，肺胃虚火延及咽喉则咽红。 故用丹栀逍遥散疏肝解郁，清热凉血，合四妙散加强其清火 降火之功，使邪去而神自安，体现了治病求本之意； 玄麦甘桔 茶滋阴润肺，一者清热利咽，二者有心病实肺之功； 方中酸枣 仁汤一则养心阴，益肝血而安神，二则味酸而收敛止汗； 另加 石膏合知母清 胃 火 而 不 伤 阴。二 诊 口 腔 未 上 火，故 去 石 膏、 知母； 因尿中带泡沫而加萆薢以利湿去浊； 因腰部酸痛而加 枸杞子、桑葚子滋补肝肾； 因口苦而加黄芩入少阳经以清火。
2013 年 1 月 第 33 卷第 1 期
河南中医 N TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
January 2013 Vol． 33 No． 1
从肝胆论治失眠
龚墩，邱丽
（ 湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）
摘要： 失眠一证，病因繁多，但其病理总不外阳盛阴衰，阴阳失交。神魂相随，由心肝所致神志病尤多。陈国权教授治失眠一证，多从肝胆论治， 审证求因，不仅在治疗心虚所致失眠时，灵活运用经方如酸枣仁汤、甘麦大枣汤、一贯煎之类补肝以生心。而且对于由肝郁、肝火、胆经痰热等 邪气所导致的心实之证也是匠心独运，在临床上均收到满意效果。 关键词： 失眠； 从肝胆论治； 肝肾阴虚； 阳盛阴衰 中图分类号： R256． 23 文献标志码： A
案 2： 万某，男，4 岁半，2011 年 4 月 23 日初诊。入睡难 约 2 a。大约 2 a 前每逢夜晚则异常兴奋，难以入睡，近来通 过训练后，晚上 8、9 点尚能入睡，但易醒来，睡不安神，或翻 来覆去，伴全身 盗 汗，四 季 如 此。口 唇 干 裂，大 便 干，有 时 咽 中有痰。饮食尚可，但自我进食能力较差，发音较困难，恶他 人触摸，反应较迟钝，很少发怒，经查大脑缺血性改变。西医 诊断为自闭症。脉数，舌边尖红，苔中白。证属心肝肾阴虚， 脾虚夹湿。治宜 滋 阴 清 热，养 心 安 神，健 脾 除 湿。 方 投 甘 麦 大枣汤、一贯煎合参苓白术散加味： 浮小麦 50 g，大枣 20 枚， 炙甘草 20 g，太子参 10 g，茯苓 15 g，炒白术 10 g，炒白扁豆 10 g，陈皮 10 g，山药 15 g，莲子 10 g，生姜 3 片，砂仁 6 g，薏 苡仁 20 g，桔梗 6 g，生地黄 15 g，当归 10 g，川楝子 8 g，北沙 参 10 g，麦冬 10 g，枸杞子 15 g，炙远志 6 g，石菖蒲 10 g，生石 膏 15 g，天花粉 15 g，7 剂。日 1 剂。水煎分 3 次服。12 月 26 日二诊： 睡眠转佳，口中痰涎涌动，大便调，2 ～ 3 d 1 行。脉 舌同上。守上方加炒莱菔子 10 g，7 剂。
滑窍泻气之药。”《长沙药解》曰： “破结开瘀，泄痞消满，涤荡 郁陈，功力峻猛，一切腐败壅阻之物非此不消”。莪术，《日华 子本草》言其“治一切气，开胃消食”，王好古谓三棱可“破血 中之气……三棱、莪术治积块痞硬者，乃坚者消之也”。三药 合用，行气破结，消 瘀 化 痰。处 方 之 中 配 伍 党 参、苍 术、白 术 等药。张锡纯谓三棱、莪术“若与参术芪诸药并用，大能开胃 进食，调血和血……或用黄芪六钱，三棱莪术各三钱，或减黄 芪三钱加野台参三钱，其补破之力皆可相敌，不但气血不受 伤损，瘀血之化亦较迅速，盖人之气血壮旺，愈能驾驭药力以 胜病也。”另外，发现胃石的形成与胃动力障碍关系密切［2］， 苍术、白术、党参运脾健脾，增加胃肠动力。苍术、白术合用， 一苦一甘，一补一运，补而不滞，消不伤正。治疗注重疏发肝 气，选用一味香附，功擅疏肝理气，为气病之总司，稍佐以微 微升发肝气，顺 应 肝 之 木 少 阳 之 性，使 不 抑 郁。 槟 榔、桔 梗、 香附三药合用，疏肝气、宣肺气、降胃气、理脾气。诸药合用， 动静配伍，消中有补，降中有升，上下并治，消不伤正，补而不 滞，达到健脾化痰，行气消瘀，消食化积之功。
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案 3： 肖某，男，47 岁，2010 年 5 月 14 日初诊。睡眠差约 10 d。10 d 前即入睡难，梦多，伴盗汗。有时口腔上火。脉弦 微数，舌红苔 白 咽 红。证 属 阴 虚 肝 郁 化 火，上 扰 心 神。 治 宜 养阴清热，疏肝 解 郁，养 血 安 神。方 投 丹 栀 逍 遥 散、四 妙 散、 酸枣仁汤合玄麦甘桔茶加味： 牡丹皮 10 g，栀子 10 g，当归 12 g，赤芍、白芍各 15 g，柴胡 8 g，薄荷 8 g，茯苓 25 g，炙甘草 15 g，炒白术 10 g，生姜 3 片，苍术 10 g，黄柏 10 g，怀牛膝 10 g，薏苡仁 20 g，炒酸枣仁 20 g，川芎 10 g，知母 10 g，茯苓 15 g，玄参 10 g，麦冬 10 g，桔梗 10 g，焦山楂 30 g，生石膏 15 g，生甘草 8 g，7 剂。日 1 剂。水煎分 3 次服。5 月 25 日 二诊： 药后上证俱减，但尿中带泡沫，腰部酸痛，早起口苦。 脉弦，舌红苔白。守上方去石膏、知母； 加萆薢 15 g，枸杞子 15 g，桑葚 20 g，黄芩 10 g，7 剂。