《科学》乔治.L.恩格尔 1977.4
灵性的困扰、 对存在意义质疑
心理的冲击
身体疾病 ：癌症
家
生理改变 ：症状
人
社会关系的改变
一、疼痛的定义
“
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受， 伴有实质性的或潜在的组织损伤。
不同原发部位肿瘤 疼痛的发生率
Higginson, Harn and Murtagh: ”Epidemiology of Cancer Pain” in Cancer Pain 2nd ed. (Sykes, Bennett and Yuan, editors) 2008
▪ 中国医用吗啡消耗 量还处在较低水平
处方管理办法
▪ 门诊办理取药手续：
▪ 吗啡即释片 七日量
▪ 吗啡缓释片 十五日量
▪ 针剂
三日量
▪ 病房：
▪ 强阿片类：当日用量
呼唤新的医学模式 ——对生物医学的挑战
应该刷新医学模式，从生物医学 模式转向“生物-心理-社会”医学 模式。20世纪的医学，正陷入一 个怪圈,在生物探索与服务方面已 经做了太多太多的努力，但是社会 与公众非但不感激反而抱怨，责难 声越来强烈 。
或预防措施 最好以书面形式提醒重要注意事项
四、强阿片类药物（吗啡）规范化使用
WHO三阶梯镇痛方案2002
按阶梯给药 无创给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
首选无创给药
无创给药是主要的、首选的途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 不易成瘾、不易耐药
按时给药
强阿片类药物注意事项
按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合 使用
☼综合治疗和个体化治疗
☼治疗重点是生活质量改善，而不是生 命的长短
晚期癌症患者的主要症状
• Potter
– 疼痛(64 %)
– 厌食(34 %)
– 便秘(32 %)
– 疲倦(32 %)
-呼吸困难(31 %)
• 癌痛患者：
世界: 30 %-50 %
我国: 51 %-61. 6 %
• 其它症状的处理
虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸 困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等
人
（二）疼痛评估注意事项
▪ 第一阶段 1.询问患者的疼痛分数 2.疼痛的初次评估
第二阶段 确认疼痛类型： 疼痛部位、性质、程度
第三阶段 疼痛认识教育训练：方式：录像、手册等、活动 频率、时间、鼓励患者提问或讨论
第四阶段 治疗后的再次评估及观察
（三）患者和家属的疼痛教育训练
1.解释造成疼痛的原因和治疗方式 2.患者和家属的用药指导 3.疼痛分值、部位和性质 4.如有改变需要告知医护人员 5.止痛药物可能出现的副作用及处理方式
三、疼痛强度的评估
（一）、评估方法
1、数字分级法（NRS）：用于成人或7岁以
上儿童
0
123456
78
9 10
无痛
剧痛
2、根据主诉疼痛的程度分级法 （VRS法） 0级：无疼痛 Ⅰ级（轻度） Ⅱ级（中度） Ⅲ级（重度）
3、视觉模拟法（VAS划线法）
无痛
剧痛
4、疼痛强度评分Wong-Baker脸 (儿童脸 谱评分法)；用于7岁以下儿童或认知障碍的成年
医学目的
1.治愈(Cure) 2.提高生活质量
(Prolong life) 3.延长生命 (Improve the
quality of life)
我国癌痛控制现状
▪ 我国目前癌症患者数超过700万，每年新发癌 症患者160~200万，死于癌症的患者130万。
▪ 各期癌症患者中51%~62%伴有不同程度的疼痛 ，其中40%为轻度疼痛，30%为中度疼痛，其 余30%为重度疼痛。
1995年，美国疼痛学会主席提出 将疼痛列为第五大生命体征。
Dr Cicely Saunders
把病人的疼痛 当回事！
关注病人的 “整体疼痛”
医生的职责：
①疼痛需要治疗； ②需要关注； ③控制疼痛是病人基本的权利。
规范化疼痛处理的目标
✿消除疼痛 ✿控制躯体症状
--药物不良反应处理
✿将心理负担降至最低 ✿最大限度地提高生活质量
▪ 绝大多数晚期癌症患者所面临的最大痛苦就是 疼痛，而我国仅有41%的癌痛患者的疼痛得到 有效缓解，而晚期癌痛患者仅有25%得到缓解 。
我国癌痛控制尚不理想— 我国医用吗啡消耗量不 足
▪ WHO把一个国家医 用吗啡消耗量作为衡 量这个国家癌痛控制 状况的重要指标
▪ WHO推荐吗啡作为 强阿片类药物的代表, 用于癌症疼痛
剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确 定和剂量调整
初始剂量滴定
第一天
▪ ①即释吗啡
固定量=5━10mg Q4h 解救量=2.5━5mg Q2-4h 固定量=10 ━ 30 mg Q12h
②控释吗啡(美菲康)解救量= (即释吗啡)2.5━5mg Q2-4h prN
第二天
▪ ①即释吗啡 总固定量=前日总固定量+前日总解救量 （Q4h）
则
便秘
依赖性
恶心呕吐 嗜睡
不良反应
药物过量或中毒 皮肤瘙痒
个人简历
▪ 牛润桂，女，主任医师，特诊老年科主任，宁养院主
任，硕士生导师，毕业于山西医科大学，曾于1995年 赴日本琦玉县癌中心研修学习，1999年至2002年在美 国进修学习恶性肿瘤的化疗和综合治疗。擅长肺癌的诊 断和全身化疗、毒副作用的处理及综合治疗；晚期癌症患者的规范化疼痛治疗。先后在国家级刊物发表学术论 文20余篇，承担国家和省级科研课题6项。担任山西省 医师协会理事，山西抗癌协会理事，山西抗癌协会肿瘤 心理委员会主任委员，山西抗癌协会胸部肿瘤委员会委 员，山西女医师协会理事，山西省药品不良反应监测聘 任专家，山西省环境监测聘任专家等。
还给癌痛患者的最基本权力
二、疼痛的诊断
一、病史 二、疼痛强度的评估 三、体检、实验室检查和影像学检
查
（一）癌痛的原因
肿瘤发展所致疼痛（身体性疼痛） １．压迫外周神经、神经干、神经丛 ２．侵犯、转移至骨膜、腹膜、筋膜 ３．压迫血管造成水肿、缺血、感染 ４．阻塞空腔脏器造成梗阻
对于晚期癌痛患者……
解救量=总固定量×10%
②控释吗啡(美菲康) 量
啡)
总固定量=前日总固定量+总解救 解救量=总固定量×10% (即释吗
第三天
▪ ①即释吗啡 总量分两次量改控释吗啡
②控释吗啡(美菲康)
如果效果不佳：首次总量 × 30-50%逐渐加剂量
五、 阿片类药物的副作用及其 处理
（二）.阿片类药物常见不良反应及处理原