36
慢性病管理金字塔
一级
得到初级卫生保健机构支持的、自 我管理的低风险患者（65~80%）
二级
纳入管理的高风险患者(15%)
三级
纳入管理的复 杂、难治患者 （5%）
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慢性病管理模型
卫生服务体系 慢性病服务管理组成单元 自我管理 支持 服务提供 设计 决策 支持 临床管理 信息系统
社区
资源、政策
国家基本公共卫生服务规范（2011版） 43
第三节 社区临终关怀
一、概述
二、临终患者的健康需求
三、沟通与死亡教育 四、帮助家属应对悲伤
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临终关怀概述——概念
临终阶段一般是指预期生存期不超过6个月，身体 日趋恶化，临近死亡的阶段。 临终关怀（hospice care）是指通过控制症状， 给患者提供生理、心理、社会的全面照顾，提高 患者的生活质量，在有限的生存期间内保持其舒 适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡。
全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆 盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。
慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。
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第二节 常见慢性病患者的社区护理与管理
一、高血压患者的社区管理
二、糖尿病患者的社区管理
1．筛查 2．随访评估 3．分类干预 4．健康体检
Accumulated risk
Genetic susceptibility to NCDs
Age
Source: WHO/NMH/NPH/ALC, 2001
30
31
三级预防
健康教育与 健康促进是 主要的手段
一级预防：心理、行为、环境、社会因素及生物 因素中可控制的综合预防
二级预防：早发现、早诊断、早治疗
三级预防：预防并发症，推迟恶转时间，减少失 能和伤残
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慢性病病人的自我管理
自我护理
self-care是指个体在稳定或变化后的环境中为 维持生命，增进健康与幸福，确保自身功能健 全和发展而进行的自我照顾活动。包括服药、 运动锻炼、就诊指导、资源利用的指导。 日常生活调节 心理调适
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慢性病防控
慢性病死亡的50%为心血管疾病。
所有慢性病死亡的80％发生在低收入和中等收入国家，大 多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死 亡率基本相同。
8
慢性病现状
我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢病死亡 占我国居民总死亡的构成已上升至85%。 当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、 医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，慢性病 在疾病负担中所占比重达到了70%，成为消耗医疗资源的
中国男性公民（15岁—69岁）吸烟率为54%，居于全球最高水平。20
岁—34岁的每天吸烟的烟民中，52.7%的在20岁之前就开始了每天吸 烟。 尽管目前女性吸烟率相对较低（2.1%），但年轻女性吸烟率正在 上升。
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危险因素与慢性病之间的内在关系模式图 遗传易感性和环境因素 2.中间危险 因素 肥胖 高血压 高血糖 血脂异常
1．社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义 2．社区慢性病管理的原则 3．社区慢性病管理策略 4 ．社区慢性病管理的工作任务与模式
5 ．慢性病社区管理流程
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社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义
1.有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果
2.有利于降低成本，增强社区居民的健康
3.有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生
内，儿童青少年不超过8%。
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高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达 到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%； 30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。 40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。 适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。
18.8%，北京市24%，中国目前已有接近2亿高血压患者，
整体患病率已达到18%，高血压已经像牙疼、过敏一样普
遍。 三十年前的糖尿病患病率仅有0.67%，2002年调查时增加 到了6.4%， 2009年北京、上海等城市的调查结果显示， 成人的糖尿病患病率已经超过10%，成为非常严重的社会 问题。
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（2）自然环境和社会环境 （3）个人的遗传和生物及家庭因素
（4）精神心理因素
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预期寿命的影响因素有：
1.环境因素：占17%,包括社会环境、自然环境。社会环境包括社会制度、 法律、经济等。自然环境即生态系统，包括地质、气象、海拔、环境污 染等。 2.生活方式和行为因素：占60%,包括日常健康行为、戒除不良嗜好、合 理求医和遵医行为等。 3.卫生服务因素：占8%，指社会卫生医疗设施和制度及其利用，包括医 疗、预防、康复等机构的服务。 4.生物学因素占15%，比如，遗传因素。如果你的生活方式很差，好的 遗传基因也会被浪费的。
中国人目前平均寿命是74岁，但是健康生存寿命是66岁，比日本、欧 洲、美国等发达国家少10年左右。
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80.9%的中国家庭人均每日食盐摄入量超过6克，83.4%的家庭人均每 日食用油摄入量超过25克。
中国居民经常锻炼的比例偏低，18岁及以上居民中经常锻炼的人仅占
11.9%。《中国心血管病报告2010》调查数据显示：我国男性总体力 活动量在10年间减少了27.8%,女性减少了36.9%。
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针对慢性病的优先干预措施
资料来源: Beaglehole和其他作者，“应对慢病危机的优先行动”，2011 (53)
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社区慢性病管理策略
1.环境层次：通过政生活方 式干预 3.疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、 高危个体、患者进行临床干预
慢性病现状
疾病别慢性病患病率（‟）
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慢性病现状
城乡慢性病患病率比较（‟）
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慢性病现状
资料来源：中国营养与卫生调查2002；中国国家慢性病危险因素监测17 2007
慢性病现状
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慢性病现状
中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较
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危险因素
（1）不良的生活方式：
不合理膳食 缺乏身体活动 使用烟草
SES Mother’s Nutrition Growth birth weight SES Infection PEM Micronutrients Growth rate Physical Activity Food behaviour Obesity Sendentarism Inactivity Smoking Socioeconomic status Environmental conditions
6
慢性病的分类
按影响程度分 1）致命性慢性病
2）可能威胁生命的慢性病
3）非致命性慢性病
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慢性病现状
据2005年10月5日世界卫生组织发表的题为《预防慢性病： 一项至关重要的投资》全球性报告中指出：慢性病是世界上 最首要的死亡原因，由慢性病造成的死亡约占所有死亡的 60％，占全球疾病负担的47%。
资源
4.有利于降低医疗费用
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社区慢性病管理的原则
1.强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险 因素，进行生命全程预防 2.三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段 的综合措施 3.全人群策略和高危人群策略并重
4.新型慢性病保健模式发展
5.加强社区慢性病防治的行动 6.建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危 险因素干预项目
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慢性病的流行病学特点
1．慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化： 吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出） 2．慢性病相关的医疗费用上升
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社区慢性病管理模式
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慢性病预防：贯穿生命全过程
NCD prevention : a Life Course Approach
Adult Life
Development of NCD
Infancy Adolescence Established adult risky behaviours and Diet/Physical activity, Tobacco, Alcohol Biological risks Childhood Fetal Life
三、了解
慢性病流行病学特点及社区管理流程； 我国慢性病管理的现状
2
教学内容
• 第一节 慢性病概述 • 第二节 常见慢性病患者的社区护理与管理
• 第三节 社区临终关怀
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第一节 概述
• 一、慢性病的概念、分类、 现状、危险因素及特点
• 二、慢性病流行病学特点
• 三、社区慢性病管理模式
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概念
慢性病，即慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease, NCD）：是一类起病隐匿、病程长 且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、 病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。
知情、主动 参与、配合 的患者
有效互动
临床效果、产出
有准备、积 极主动服务 的团队
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社区慢性病管理的工作任务与模式
工作任务： 健康调查 健康评价 健康干预
模式：全科团队
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社区护理人员在慢性病管理中的作用
作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作 利用全科的知识和技能延伸护理服务范围 一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求 在社区卫生服务中心、社区居委会与社区居民中起到桥梁 和纽带作用