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1.压疮风险评估
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压疮的概念
• 压疮（pressure sores），又称压迫性溃疡 （pressure ucler），俗称褥疮，是指不同程度的 压力或剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而 形成的坏死和溃疡。
• 也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造 成的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如胶布 过敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的 循环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。
由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局 部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完 整。
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I期压疮
皮肤完整、发红，与周转皮肤界限清楚，压之不退 色，常局限于骨突处。
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II期压疮
• 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂， 也可为完整或破溃的血泡。
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III期压疮
• 全层皮肤缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露， 可有结痂、皮下隧道。
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护理风险评估方法
• （2）交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通 过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题 所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正 式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、 有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照 预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是 指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人 之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能 认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收 集到病人较为真实的资料。
护理风险评估及评估单填写要求
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内容提要
• 1.护理评估及风险评估的概念 • 2.护理评估的内容 • 3.护理风险的识别 • 4.护理风险评估的方法 • 5.常用护理风险评估单及填写要求
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护理评估
• 护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、 物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法， 心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及 系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、 社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护 理评估方法.
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护理风险的识别
• 反之，风险识别与评估中的错误、遗漏等会造 成护理管理者对风险的认识失真，并导致相应的 风险管理行为和体系出现偏差、遗漏，或者缺乏 应有的针对性、有效性。如有糖尿病史的患者， 如果漏评，会造成什么后果？
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护理风险评估方法
• （1）系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等 感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本 方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人 住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估 都依赖于系统的、连续的、细致的观察。
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护理风险评估方法
• （3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体 检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检 查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病 理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。
• （4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录 以及有关文献等。
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护理风险评估工具
• 工具，原指工作时所需用的器具，后引申为为 达到、完成或促进某一事物的手段。它的好处可 以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无 形的）。大部分工具都是简单机械。
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护理评估常用的量表评估工具
• 1.格拉斯哥昏迷评分(GCS ） • 2.压疮评分 • 3.疼痛评分 • 4.生活自理能力评分 • 5.跌倒坠床风险评分 • 6.管道脱落风险评分
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我院常见护理风险评估表
• 1.压疮风险评估 • 2.管道滑脱风险评估 • 3.跌倒、坠床风险评估 • 4.自理能力评估 • 5.疼痛评估 • 6.低血糖评估 • 7.哥拉斯哥评估
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护理风险评估
• 什么是护理风险？ • 存在护理过程中的所有不确定的危险因素，均
可直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的一切 不安全事件
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护理风险的识别
• 护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院 护理评估，找出护理风险所在，然后再进行针对 性的风险评估，风险识别与评估的成果直接影响 着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风 险管理决策。全面、精确、符合临床实际的风险 识别与评估成果，可以协助护理管理者全面、清 楚地认识医院所面临的各种风险，并依据风险的 特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。
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危险部位
80％的褥疮发生于骶尾部和足跟部
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压疮最新分期
•
目前压疮评定常采用美国压疮咨询委员会
2007年分期标准进行分级：
• 共分VI期：详见临床护理实践指南
• 1.可凝深部组织损伤
• 2.I期压疮
• 3.II期压疮
• 4.III期压疮
• 5.IV期压疮
• 6.不能分期压疮
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可凝深部组织损伤
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护理评估
• 护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病 人资料的过程，是整个护理程序的基础。同时也 是最为关键的步骤，如果估计不正确，将导致护 理问题和计划的错误以及预期目标失败。
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护理评估的主要内容
护理评估内容主要包括生理的、心理的、社会 文化的、发展的及精神的诸方面的资料，从整体 护理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面 的资料，从而更好地确认病人的能力及限制，以 帮助其达到最佳健康状况。
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护理风险评估工具
• 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等 • 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等 • 无形的：各类评估量表：格拉斯哥昏迷评分
(GCS ）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评 分、跌倒坠床风险评分等。
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评估量表
• 无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观 的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对 事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因 此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量 尺度。
• 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标 准。
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评估人员要求及重点范围
• 人员要求： • 执行评估工作的人员应具备在本院执业资质的注
册护士。 • 护理风险评估的重点范围： • 患者入院时评估、手术前后评估(围手术期评估）、
住院期间每日的评估，出院前评估等。
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护理风险评Байду номын сангаас的内容
• 通过病史、临床表现、体格检查、临床实验室检 查、医技部门辅助检查、心理社会量表评价等途 径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病 情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估， 找出患者风险所在。