包村镇干部签字（签字）：
评定日期： 年 月 日
脱
贫
告
知
经工作组入户测算评价和村级群众代表会议评议，您家已达到脱贫标准，确定为年脱贫户。按照脱贫不脱政策的规定，您家2020年前还可以继续享受国家规定的扶贫政策。
特此告知。
户主签字：
告知日期： 年 月 日
乡镇
普查
结果
经入户核查，本表所填内容属实，该户已达到脱贫标准，同意确定该户为年度脱贫户。
经入户核查，本表所填内容不属实，该户尚未达到脱贫标准，不同意确定该户为年度脱贫户。
核查人（签字）：
普查日期： 年 月 日
县级
抽样
复查
结果
经入户核查，本表所填内容属实，该户已达到脱贫标准，同意确定该户为年度脱贫户。
经入户核查，本表所填内容不属实，该户尚未达到脱贫标准，不同意确定该户为年度脱贫户。
核查人（签字）：
是□否□
有重大疾病的家庭成员是否享受大病救助政策：
是□否□
户
主
确
认
签
字
经本人认真核对，本表所填内容为本户真实情况，并无异议。
户主（签字）：
评定日期： 年 月 日
入
户
评
定
责
任
人
签
字
经认真评定该户脱贫情况，该户符合规定脱贫标准，拟确定为年脱贫户。
村“两委”评定人员（签字）：
驻村工作队评定人员（签字）：
包户干部（签字）：
有自来水或有保障用水（水井、水窖等较近）
是□否□
不愁穿
不愁穿（有应季衣被，家庭成员不存在挨冷受冻的现象）：是□否□
三
保
障
安全住
房保障
达到国家住房安全标准：是□否□
教育
保障
家庭成员有无因贫辍学现象发生：是□否□若有：辍学原因是：。
若家庭成员有上学的，是否享受教育扶持政策：
是□否□
医疗
保障
家庭成员是否都参加新型农村合作医疗：
县 年度贫困户精准脱贫评估验收表
指标名称
脱贫状况评估
评价
(√或×)
一
有
有稳定
达标
收入
根据测算结果，年人均可支配收入为元，是否超过国家扶贫标准（元）：是□否□
有一项以上增收致富主导产业：是□ 否□
具体为：。
有就业创业增收技能：
务工技能□创业技能□服务业技能□
实用技术□无技能□
其他技能：。
两不愁
不愁吃
不愁吃（一日三日期：年月日