其他神经毒质的作用
（一） 氨中毒学说
（ammonia intoxication hypothesis）
1.
血氨水平升高的原因
• 血氨浓度超过59µmol/L（100µg/dl)为
高血氨。
（1）氨的产生过多 • 肠道产氨增多 • 肾脏尿素排泄减少 产氨增多 • 肌肉腺苷酸分解产氨增多
(2)氨清除不足-鸟氨酸循环障碍
代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能低下 病人表现黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病等临床综合征。
第一节 概述
一、常见病因和发病机制
(一)生物性因素 (7种病毒 主要是HBV) （二）理化性因素 （三）遗传性因素 （四）免疫性因素 （五)营养性因素
二、肝功能不全的表现及发生机制
（一）肝细胞损害与肝功能 1.糖代谢障碍—低血糖
肝功能不全(Hepatic insufficiency)
内容纲要： 概述 一、肝功能不全常见病因和发病机制 二、肝功能不全的表现及发生机制 肝性脑病 一、病因和分类 二、发病机制 三、肝性脑病的影响因素 四、防治原则 肝肾综合征
肝功能不全 (hepatic insufficiency)
病因
肝实质细胞和枯否细胞损伤
肝功能衰竭(hepatic failure)
是指肝功能不全的晚期 阶段，临床主要表现为肝性 脑病与肾功能衰竭(肝肾综 合征)。
第二节 肝性脑病
(Hepatic encephalopathy)
继发于严重肝病的神经精神综合征， 临床主要表现为意识障碍、行为异常、 扑翼样震颤和昏迷等。
肝昏迷：指肝性脑病病人进入昏迷状态， 是肝性脑病的最后阶段。
腹水
3. 胆汁分泌和排泄障碍
高胆红素血症与黄疸
(hyperbilirubinemia and jaundice)
非酯型胆红素 (血浆)
摄取、结合 (肝脏)
×
酯型胆红素 排 泄
肠道
×
4.凝血功能障碍 5.生物转化功能障碍
药物代谢障碍 解毒功能障碍 激素的灭活减弱
（二）枯否细胞与肠源性内毒素血症
枯否细胞激活损伤肝细胞：
2.蛋白质代谢障碍—低蛋白血症
白蛋白(albumin)减少，球蛋白(globulin) 增加，两者比值 (A/G) 小于1（正常1.52.5），提示有慢性肝实质性损害。
3.脂质代谢
当肝内脂类含量超过肝重的5%时， 称为脂肪肝(fatty liver)。
（二）水、电解质代谢紊乱
1. 低钾、低钠血症
2. 门脉高压和肝性腹水
入院后给予腹腔放液1500ml及大量呋塞 米等治疗。次日患者进入昏迷状态，经抢 救神志一度清醒，后突然大呕血约2000ml， 输库存血1500ml，经抢救无效死亡。 分析： • 该病的原发病是什么？诊断依据？ • 分析有何水、电解质和酸碱平衡紊乱？ • 分析其凝血功能？ • 分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素？ • 分析治疗上有无失误之处？并提出正确的 治疗措施。
不存在
异常
一、病因和分类
肝性脑病
内源性
由急性严重肝细 胞坏死引起，毒 疾患 引起，毒性物质通 过分流绕过肝脏， 未经解毒即进入体 循环。
二、发病机制 (Mechanism)
氨中毒学说
假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说
γ-氨基丁酸学说
鸟氨酸 尿素
+4ATP 4个分子 ATP
+NH3+CO2
H2O
精氨酸酶
H2O H2O
瓜氨酸 +NH3
精氨酸
2.氨对脑组织的毒性作用
（1）干扰脑内的能量代谢 （2）脑内神经递质发生改变
兴奋性递质--谷氨酸、乙酰胆碱减少 抑制性递质--谷氨酰胺、γ-氨基丁酸 增多
(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用
与K+竞争钠泵的钾内移，影 响K+在神经 细胞膜内外的正常 分布，影响神经细胞的兴奋性 和传导性。
1.产生活性氧 2.释放多种细胞因子
3.释放组织因子
枯否细胞功能障碍—肠源性内毒素症：
1.内毒素经侧枝入血增多 2.内毒素清除减少 从结肠漏出过多
（三）肝星形细胞与肝纤维化 • 激活后高表达平滑肌α肌动蛋白 • 合成Ⅰ型胶原增多，由正常的Ⅲ型和Ⅳ型
变为Ⅰ型。 • MMP表达减少，TIMP表达增多。
性 格 行 为 改 变 睡 眠 障 碍 扑翼样震颤
昏 睡 、 精 神 错 乱
肝性昏迷 (hepatic coma)
• 扑翼样震颤：
是肝性脑病患者晚期出现的无 意识的上肢摆动，是肢体肌紧张性 增高的表现。
正常人体内，锥体外系的黑质-纹 状体系统含有丰富的多巴胺，其生理 功能是使肌肉松弛。肝性脑病患者的 多巴胺被假性神经递质取代后，便出 现肢体张力增高的无意识活动。
(Portal hypertension and Hepatic ascites )
• 是指各种原因引起的门静脉压力超过
正常(1.33～1.59kPa)的临床综合征。
正常腹腔内液是50ml，腹腔内液超过 200ml为腹水。
腹水的发生机制
肝硬化
门脉高压
白蛋白合 成减少
肾小球滤过减少
淋巴循环
障碍生成
醛固酮过多 心房钠尿肽减少 肠系膜毛 细血管血 压 升高 血浆胶体 渗透压降低 钠、水潴留
（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍
抗凝血作用弱易凝血，释放的黏附分子介 导枯否细胞、肿瘤细胞与内皮细胞的黏附， 致肝细胞损害和肝肿瘤的转移。
病理分析
•
李某 男 45岁，三个月来自觉全身乏力、 恶心呕吐、食欲不振、腹胀、常鼻出血，近半 个月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎病史。 体检：面色萎黄，巩膜黄染。面部和胸部可见 蜘蛛痣，腹部胀满、有明显的移动性浊音，下 肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞300 万/mm3、Hb10g/dl、血小板6.1万/mm3 血清凡 登白试验呈双向阳性反应，总胆红素 51μmol/L(1.7-17.1μmol/L),血钾3.2mmol/L 血浆白蛋白25g/L（40-48）、球蛋40g/L(1530) (正常A/G=1.5-2.5）。
据精神状态 有无扑翼样震颤及脑电改变
分期
一期 （前驱期）
精神状态
扑翼样震颤
可有 存在 存在
脑电图
常无异常 异常 异常
表现欣快 举止反常 或表情淡漠 少语 吐词不清
二期 上述症状加重 意识模糊 定 （昏迷前期） 向力差 不能完成简单计算 三期 昏睡 但可唤醒 精神错乱明显 （昏睡期） 四期 （昏迷期） 昏迷