2复习题复习题第十章颅脑损伤病人的护理学习指导学习指导第一节颅内压增高病人的护理第一节颅内压增高病人的护理第二节颅脑损伤病人的护理第二节颅脑损伤病人的护理学习目标：本章的重点是颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施，学习的难点在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。
学习过程中应注意对颅内高压“三主征”的掌握，比较和区别不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。
第二节颅脑损伤病人的护理内容包括：一、头皮损伤二、颅骨骨折病人的护理三、脑损伤病人的护理一、头皮损伤概述▪头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤（图10 - 3）。
【护理评估】1：健康史头皮损伤均由直接外力所致。
应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤，要询问病人受伤后的意识情况和有无其它不适。
▪身体状况1：头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿的部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
▪【1】皮下血肿：血肿位于皮下和帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，血肿体积小，张力大，压痛明显。
【2】帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜与骨膜之间，出血弥散在疏松组织层内，血肿易于扩散，触诊有波动感。
▪【3】骨膜下血肿：多由局部骨折引起，范围局限于某一颅骨，血肿张力较高。
▪2：头皮撕脱伤多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。
可因失血和疼痛致神经源性休克。
3：头皮裂伤多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。
治疗要点与反应较小的头皮血肿一般在1 ~ 2 周可自行吸收，早期可予加压冷敷；血肿较大可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。
–头皮裂伤要在24 小时内清创缝合。
–头皮撕脱伤除紧急加压包扎，防止休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮。
护理诊断及合作性问题▪组织完整性受损–与损伤有关▪潜在并发症：–感染–休克护理措施▪病情观察–要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；–注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。
▪伤口护理–要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。
▪预防感染–按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；–观察有无全身和局部感染表现。
概述▪颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。
–按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；–按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折；–按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。
护理评估▪健康史–询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其它损伤。
护理评估▪身体状况–颅盖骨折常合并有头皮损伤。
若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅高压症状。
–颅底骨折常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。
按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。
主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。
护理评估▪辅助检查：颅骨X 线片和CT 检查，可明确骨折的部位和性质。
【护理诊断与合作性问题】知识缺乏缺乏脑脊液外漏的护理知识潜在并发症颅内出血颅内感染【护理措施】病情观察：密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。
护理措施▪脑脊液外漏的护理护理的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。
具体措施有：–绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高15°~ 20°, 促进漏口封闭。
–保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2 ~ 3次清洁消毒。
–严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。
–避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。
–观察和记录脑脊液出量。
治疗配合预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。
▪心理护理向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。
概述▪脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。
病因与发病机制▪根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类–开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；–闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。
▪根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类–原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤；–继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。
健康史▪详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度。
▪了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。
▪了解现场急救情况，既往健康情况。
身体状况▪脑震荡为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。
伤后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过30 分钟。
同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。
常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。
神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部CT 无阳性发现。
身体状况▪脑挫裂伤为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。
因受伤部位不同临床表现差异较大–意识障碍：为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在30 分钟以上。
严重者可长期昏迷。
–局灶性症状与体征：受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。
身体状况▪脑挫裂伤–生命体征改变：由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。
–脑膜刺激征：合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。
身体状况▪颅内血肿–是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。
如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。
–根据血肿的来源和部位分为：▪硬脑膜外血肿▪硬脑膜下血肿▪脑内血肿–根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为：▪急性血肿：在3 天内出现症状；▪亚急性血肿：在3 天至3 周内出现症状；▪慢性型血肿：在3 周以上才出现症状。
身体状况▪颅内血肿–硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。
典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，再度意识障碍，并逐渐加重。
病变发展可有颅内压增高和脑疝表现。
身体状况▪颅内血肿–硬脑膜下血肿：出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。
多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。
因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。
较早出现颅内压增高和脑疝症状。
身体状况▪颅内血肿–脑内血肿：发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存。
临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似；常常缺乏定位体征，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。
社会-心理状况▪因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，故病人在伤后对脑损伤及其功能的恢复有较重的心理负担，常表现为焦虑、悲观、恐惧等；病人意识和智力的障碍使家属有同样表现；此外，还要了解家庭对病人的支持程度和经济能力。
辅助检查▪X片可了解有无颅骨骨折。
▪C T、MRI能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。
治疗要点与反应▪脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息1~2周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。
▪脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症处置等。
重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。
▪颅内血肿一经确诊应立即手术清除。
护理诊断及合作性问题▪意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。
▪清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。
▪体温过高：与体温调节中枢受损有关。
▪营养失调：低于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关。
▪潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩。
急救护理▪妥善处理伤口–单纯头皮裂伤清创后加压包扎。
开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。
应遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。
▪防治休克–有休克征象者要查明有无其它部位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂等，要积极补充血容量，并做好手术前准备。
▪做好护理记录–记录受伤经过，初期检查发现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动的变化等。
一般护理▪体位–抬高床头15 °~ 30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。
昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物的排除和防止呕吐物、分泌物误吸。
▪保持呼吸道通畅–颅脑损伤病人有意识障碍，丧失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后坠等可引起严重的呼吸道梗阻。
因此，必须及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液粘绸时要给予雾化吸入以稀释痰液；必要时置口咽通气道，或行气管切开术和人工辅助呼吸。
一般护理▪营养支持–无法进食的病人应及早采用胃肠外营养，从静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等。
–尽早恢复肠内营养有利于病人的康复，待肠蠕动恢复后，可采用鼻胃管补充营养。
–要定期评估病人的营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖和电解质，以及时调整营养供给量和配方。
▪降温–常用方法有物理降温，如头部冰帽，大血管处置冰袋等。
–如物理降温无效，可遵医嘱给予冬眠疗法。
一般护理▪预防并发症昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症。
–要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。
–保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩。
–保持室内温度和湿度，保持口腔清洁，定时扣背、吸痰、保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。
–定期去除眼分泌物，应用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜溃疡；–留置导尿时，要定时消毒尿道口，冲洗膀胱。
–防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免发生颅内压增高。
病情观察病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察治疗效果，及时发现和处理继发性病变。
▪意识状态–反映大脑皮质和脑干的功能。
意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重，意识障碍出现的早晚和有无加重，是区别原发和继发性脑损伤的重要依据。
病情观察▪生命体征–为避免病人燥动影响准确性，应先测呼吸、脉搏，最后测血压。
颅脑损伤病人以呼吸变化最敏感和多变，若伤后血压上升、脉搏减慢、呼吸深慢，则提示颅内压增高；若同时出现意识障碍和瞳孔的变化，则可能发生脑疝。
另外，下丘脑和脑干损伤常出现中枢性高热。
病情观察▪瞳孔–其变化可因动眼神经、视神经、脑干损伤引起。