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医院等级评审培训


卫生部评审要求

主题: 是“质量、安全、服务、管理、绩效”, 就是医院能基于现有资源条件,实现最佳 效果;按照评审标准要求,对医院在保障 医疗质量与患者安全过程中所采取的措施 和效果进行评审。
医院评审为周期性的综合评审

对医院的书面评价

医疗信息统计评价
现场评价: 社会评价等方面


评审方式的巨大变化


多渠道、多维度采集信息 追踪检查—查看现象之间逻辑关系、因果 关系 个案追踪 系统追踪
第1--6章节的条款分布名称
名称

节 6 8 10
条 27 37 25
款 29 48 26
核心条款 3 3 6

第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全


第四章医疗质量管理
主要包括二部分:
各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录

科室的资料目录主要分二部分: 各职能科室 临床、医技科室

要求: 材料一式两份:科室一份,医院一份,两者一样。 所有的记录要明确,标明时间、地点、参加
人员、主要人员的讲话。

二个基本标准:科室目录要求尽量系统 、完整

医院评审目录要求分类更细化,条目更清晰
》 100% 70% 33 24
主要章节和内容

第一章:医院功能任务

强调医院应明确自身定位,充分体现公立医院的公
益性,充分发挥在医教研等方面的带动作用,特别明确
了“县医院”所承担的功能任务。

第二章:医院服务 围绕医疗质量与安全,坚持以人为本,突出服务理 念的贯彻与服务流程的科学设计。


第三章:患者安全 提出十大患者安全目标,确保患者医疗安全。 第四章:医疗质量安全管理与持续改进
要求分别进行整理、分类、标示和组卷。

4、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒 来区别和排列
专家要就自查材料进行研究 制定检查路径




3、访谈:指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士 4、追踪方法:院外病人:作假不可能 作假没有用 是国际医院评审过程 广泛使用的方法 是从患者的角度审视医院 而不是从医院自身角度审视

特点之七:内容多,要求高 共设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常为3-12条要求, B级通常为2-3条要求, A级通常为1-2条要求。 合计每个项目约6-16条要求 整个标准合计约3000条要求。
条款中C,B,A内涵

C 是条款中最基本要求,必须要做到的,也是要求最
评审资料建立和收集

创建办对各科室上交的评审材料提出三项 严格要求:

1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细完整,门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化、严把资 料质量关
一律要求准备原件的五项内容:

1、科研成果(论文) 2、业务数据报表(三方签字) 3、病历(死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、 大额病历)

4、院务会议记录 5、总值班记录 (所有值班记录都要查)
上报材料基本管理方法:

1、对各科室移交的材料,需先经科室负责人签字
确认后,再添写移交收条,双方签字,一式两份,
从而保证资料的准确和完整。


2、进行资料分类登记注册
3、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管
理,并根据等级医院评审标准一、二、三类指标
多的。
【 【
B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。 A 大部分是改进和或更高要求。
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
评审标准 评价要点
3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》,正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障 与有效的监管措施。
【 C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”,并手卫生依从性≥95%。

中已有该专业者或区域人口少于20万者,则为
“可选”项目,非必备。如“血液内科专业”、 “烧伤整形科专业”。

特点之十:追踪检查法 包括系统追踪和个案追踪 个案追踪重点:门诊流程、急诊绿色通道、危重
病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药
物临床应用等;

系统追踪:管理制度落实、诊疗规范执行、医院

全面质量管理活动的全部过程,就是质量计划的制订和组 织实现的过程,这个过程就是按照PDCA循环,不停顿地 周而复始地运转的。
PDCA循环图
PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....

特点之六:增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告



以医疗质量与安全为核心,全面构架医疗质量与安全
管理框架,梳理医院内部管理职责,对重点科室、重点人 员、重点流程给予明确要求,确保医疗质量与安全。

第五章:护理管理与质量持续改进。 理顺护理管理体系,明确护理重点工作任务,落实优质
护理。

第六章:医院管理


多维度覆盖医院内部管理,加强自我管理与约束。

特点之四:体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全;



3、强调服务意识;重视病人的就诊体验;
4、强调了综合评价:政府、病人、社会、医院; 现场评价与平时监测相结合。


特点之五:突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范; 有学习、有培训、有授权;
讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术
中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院
有无相应的制度和培训。

追踪检查之三: 医患纠纷处置:从财务处电脑调阅评审前一年度 医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例
→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和
相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、

PDCA循环又叫质量环或戴明环,是管理学中的一个通用 模型,最早由休哈特(Walter A. Shewhart)于1930年构想,
后来被美国质量管理专家戴明(Edwards Deming)博士在
1950年再度挖掘出来,并加以广泛宣传和运用于持续改善 产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程 序。
资料!
内容
行动
记忆
写你要做的! 做你所写的! 记你所做的!
评审方法
四个维度综合评审医院 自我评价 现场评价 医疗信息统计评价
社会评价
评审方法

1、首先自评 自我评价 A B C D。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 2、传统检查方法:现场评审 听汇报 看材料 一事一查

医技科室设置:5个。

特点之九:必备技术指标设置:

临床科室共202项,其中可选项目14项,可选科室
的项目30项,必须达到的158项;

医技科室21项,分布于5个科室,其中影像4,超
声7项。

以客观资料证实能达到的技术水平。

可选科室与可选项目的解释: 若是本地区非常见病,县(直辖市的区)域内已 有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院
第七章:共6节28运行、医疗质量与安全指标
的监测与评审后的追踪评价。
标准的解读和体会

总体感觉: 2012新标准是跳起来摘苹果 项目条款分三个层次C,B,A 核心条款明确 评判方式改变(以前是1000分制)

新标准特点之一:门槛设定:

进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二
感染管理

特点之十一:

注重软件管理;3看2问1考试:看现场、看流程、
看材料;问病人、问工作人员,考三基和法律 法规。

强调信息化管理:第7章内容、统计指标
第四部分:资料准备

一,真实性,准确性
二,完整性,全面性 三,系统性和归类 四,PDCA原则 五,原始性和手工记录与文档结合 六,联系性:纵向和横向性
级医院(区域卫生规划);


执业3年以上;
不限定为省级、市级或者县级医院;

不再考虑医院规模。

特点之二:不再进行量化评分
设置356项考评指标;
其中33项必须基本达到的核心指标;

考评结果以ABCDE来判断,再根据不同等级的
达标率来衡量医院的管理质量;

不再扣分,全有全无。


追踪检查之一:

抗菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物
的病例,询问管床医师相关知识→了解医 师有无培训,是否考核合格和授权→有无
培训制度及落实情况→有无监管记录。

追踪检查之二:
手术病人安全管理:在手术室选取当日手术病例,
检查查对制度的落实,手术风险检查者的填写、
主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例
3.4.1.1 按照手卫生规范,正 确配臵有效、便捷的手卫 生设备和设施,为执行手卫 生提供必需的保障与有效 的监管措施。
3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
【 C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”,并不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。
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