第八章 腹壁切口疝手术开放术式
一、腹壁切口疝的手术方法
腹壁切口疝是发生于原腹部手术切口的疝，均需手术治疗。
在人工补片应用于临床前，通常采用组织对组织缝合的修补方法。
但对于直径>5cm的缺损缺损，此手术的复发率可高达50%。
自1958年Usher使用聚丙烯补片修补疝以来，使用人工合成材料修补腹壁切口疝成为主要方法，目前常用的术式主要有以下四种：
1. On-lay（肌前置网修补法）
优势：
1. 简单；
2. 便宜
劣势：
1. 容易复发；
2. 需要大量缝合，增加术后疼痛，延长住院时间，综合费用增加；
3. 皮下广泛游离导致浆液肿和脓肿增加
2. Sub-lay：
肌后补片放置 腹膜前间隙补片放置
优势：
1. 复发率低；
2. 感染率低
劣势：
1. 广泛侧面游离，延长手术时间，损害健康组织，增加浆液肿几率；
2. 过多缝合，增加术后疼痛，延长住院时间，综合费用增加
3.In-lay:
补片边缘直接与缺损缝合，需要采用复合材料，费用较高，且复发率极高，临床现基本不使用该方法。
以上三种方法都存在的问题：
1.过多侧向分离—血清肿—感染；
2.补片过多缝合—术后疼痛增加
4. IPOM（腹腔内补片放置）：
优势：
1.复发率显著降低
2.可发现隐匿疝；
3.感染率降低：低于10%；
4.腔镜，开放手术皆可；
5.手术简单；
6.术后疼痛降低；
7.住院时间缩短，整体费用降低
劣势：
1.需要使用防粘连的符合材料补片；
2.必须切开腹膜
因此，国外许多医生提倡首选此术式。
IPOM开放术式步骤：
1. 切口长度同缺损长度
2.识别并打开疝囊
3.回纳疝内容物到腹腔内，
4.分离粘连物
并保留疝囊
5. 腹腔内游离范围：大于缺
6.测量缺损大小，选择补片损边缘5-7cm 尺寸：大于缺损边缘3-5cm
7.穿过记忆弹力环预置悬吊缝线 8.卷折补片（小号卷折方法）
8’.卷折补片（大号卷折方法） 9.用压肠板帮助补片植入腹腔
10.用压肠板插入定位袋帮助展平 11.缝线固定于腹膜和腹直肌后鞘补片
12。
关闭多余疝囊，覆盖补片。
一。
腹腔镜下切口疝修补原理：
切口疝自采用人工补片修补以来，虽然有效的将切口疝复发率降低至10%左右, 但由于手术创伤较大, 切口相关并发症仍较多，自1993年LeBlanc 报道了首例腹腔镜切口疝修补后，随着修补材料及专用腹腔镜手术器械的研发, 给此技术的临床应用提供了更多选择, 其技术优势也逐渐显现出来. 在2004年美国疝外科年会期间, 许多外科学者就积极倡导应用腹腔镜腹壁切口疝修补技术. 1。
腹腔镜切口疝修补手术指征：根据切口疝大小, 原则上同开放法腹腔内修补术需要采用人工材料行无张力修补的切口疝一样, 主要是大或巨大切口疝, 和有张力的中切口疝. 复发切口疝更适合腹腔镜手术, 手术时机原则上同开放法一致. 2. 手术禁忌证 ：(1)心肺功能不全或其他不能耐受全麻及腹腔镜手术的患者, (2)腹腔内广泛致密粘连, 无法安全穿刺套管者, (3)急腹症、腹腔感染或腹水等不适合植入人工补片的其他情况, (4)过于巨大的切口疝造成腹腔镜操作空间不足。
二。
腹腔镜下切口疝修补方法： 1。
建立气腹，放置套管：
使用开放技术或可视套管进腹" 插入10mm 或12mm 套管，进腹后充入CO2,气腹压力为10-15mmHG ，植入30°或45°腹腔镜，探察有无腹内粘连和脏器损伤，并在
直视下插入两个5mm 套管，插入套管的位置可根据切口疝的位置进行调整，其基本原则是：1。
第一穿刺点应远离切口疝, 避免损伤疝内容物并方便器械操作； 同时可以保证手术视野；2。
两个5mm 套管之间也要有一定的距离以利于操作。
第九章 腹腔镜下腹壁切口疝修补
2。
分离粘连，回纳疝内容物：
3.测量缺损直径，选择适当尺寸补片：大于缺损边缘3-5cm
4.植入补片：
1）标志补片：补片中心预置一条缝线，便于补片定位
2）卷曲补片：
a）抓钳放置：
b）导引器放置（Composix L/P独有）：
5。
定位补片：
6。
固定补片：
1）先固定补片长轴端，在固定短轴端：
2）先固定补片外围，再固定补片内圈：钉子间隔为1-1.5cm
7。
取消气腹，拔出套管
三。
腹腔镜下与开放腹腔内修补切口疝修的比较：
1。
手术入路远离原切口疝, 减少植入材料部位感染的机会, 尤其对于切口曾有感染者；
2。
腹壁组织不需广泛游离破坏, 尽可能保存腹壁的原有强度, 更适合复发性切口疝；
3。
气腹状态中游离疝内容物更直观清晰, 重力作用使疝内容物自然下垂, 可避免损伤肠管的被动局面；
4。
腹腔内更易于发现隐匿性的“针孔疝”, 降低由此引起的术后复发疝；5。
腹腔内两圈缝合钉多点固定补片, 张力均匀分散减低；
6。
补片植入区域无皮肤切口, 减少了发生血肿积液的可能, 不必常规放置引流管, 减少污染机会；
7。
非腹壁贯穿缝合固定补片者, 术后疼痛程度轻、持续时间短, 患者恢复迅速；
8。
腹腔镜手术在减少切口感染、降低术后复发率的同时达到了微创的效果；9。
腹腔镜手术技术要求更高, 需要相对较长的学习曲线。
第十章 腹壁切口疝补片的选择一。
不同手术方式可选择的补片：
二。
Composix系列补片介绍：
一。
Composix Kugel：专为开放术式设计的永久性腹壁重建材料
1。
复合材料：
1）双层聚丙烯—促进组织长入；
2）ePTFE(膨化聚四氟乙烯)—放置组
织粘连，可作为永久性屏障植入腹腔
2。
记忆弹力环：
1）帮助补片更容易展平：防止复发；
2）减少游离，缩短手术时间
3。
定位指袋：
帮助放置，固定补片，缩短手术时间
4。
防粘连裙边：
防止腹腔内容物与补片边缘发生粘连
二。
Composix E/X：腹腔镜切口疝专用补片
1。
复合材料：
1）单层聚丙烯—促进组织长
入，且更加柔软易于通过通过
trocar，植入腹腔；
2）ePTFE(膨化聚四氟乙烯)—
放置组织粘连，可作为永久性
屏障植入腹腔
2。
防粘连裙边：
防止腹腔内容物与补片边缘发生粘连
3。
可裁剪：满足不同缺损大小
三。
Composix L/P：唯一配有导引器的腔镜专用补片
I. Composix L/P两大产品优势：
1。
腹壁表面：大网孔，轻质聚丙烯
1）比传统聚丙烯轻60%；
2）大网孔有贯穿纤维，保证有效钉合；
3）更好腹壁顺应性；
4）更少异物残留；
5）更少炎症反应；
6）更加柔软，所有尺寸都能通过trocar
2。
可选的导引器：
1）植入更容易；
2）帮助大尺寸补片通过12mm及以下的trocar；3）避免通过trocar切口植入腹腔，降低感染风险
II. 导引器使用方法：
1。
按补片长轴方向将补片边缘放入导引器的两片夹钳之间；
2。
套上T形帽
3-4。
聚丙烯面朝外,握住夹钳中部, 裹紧补片
5。
按补片卷紧方向旋转手柄，推进导引器 ；
6-7。
反方向旋转，取出导引器约2/3长度，再按补片卷绕方向旋转插入导引器，直到补片脱落 ；8。
取出导引器，修补疝。